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BIBLIOGRAFIA RAGIONATA

Follow-up

a cura di Laura Colangelo e  Anna Consiglio

Il follow-up è davvero utile ai terapeuti della famiglia?

Breve rassegna degli studi sulla verifica dei risultati

E' questa la domanda che affiorarava di continuo mentre esaminavamo la letteratura sull'argomento. L'interrogativo non scaturiva da una scarsità di studi. Anzi, in questo momento c'é una grande attenzione al follow-up. Ad esempio, la rivista Journal of Marital and Family Therapy ha dedicato un intero numero (vol. 28, 4, 1995) al problema dell'efficacia della terapia familiare.

E' d'altra parte intuitivamente evidente l'importanza della valutazione. Un indirizzo terapeutico dovrebbe infatti scaturire da un costante confronto fra le ipotesi, le idee e le premesse che guidano l'analisi, l'intervento e i "dati" clinici che via via emergono. Le informazioni sui risultati sono essenziali per mettere alla prova il proprio modello teorico e le sue potenzialità terapeutiche: evitando forme di verifica i terapeuti finiscono per autoconvalidare le proprie ipotesi o adirittura le proprie speranze. Inoltre, la ricerca sugli esiti dovrebbe fornire informazioni preziose anche in rapporto al dialogo con altri modelli. Ad esempio, potrebbe suggerire per quali patologie la terapia della famiglia risulta più efficace.


LAURA COLANGELO

Psicoterapeutica sistemica presso il centro psico-sociale Est di Bergamo

 
ANNA CONSIGLIO

Psicoterapeuta sistemica presso il Comune di Cinisello Balsamo nell'équipe Adozioni e Affidi.

Cultrice della materia presso la Facoltà di Psicologia dell'Università di Torino (cattedre di Psicologia Sociale e Psicopatologia generale)



Si ringrazia la Prof.ssa VALERIA UGAZIO per i preziosi suggermenti

Passando in rassegna la letteratura sull' argomento, ci ha colpito comeal massiccio sviluppo di studi faccia riscontro una singolare scarsità di risultati che possano essere "davvero" utili per chi è impegnato a sviluppare il modello nei suoi aspetti teorici e clinici. Per "utili" intendiamo quei risultati che sollecitano negli addetti ai lavori la curiosità e impongono un ripensamento, favorendo così il confronto e il dibattito. La maggior parte degli studi esaminati non ci sembra abbia questa capacità anche se - come vedremo - non mancano le eccezioni significative. La ragione principale è che numerose ricerche applicano una metodologia provvista di un qualche rigore a un insieme di dati disomogenei. Ciò destituisce a priori di credibilità i risultati. Come può, ad esempio, un clinico (non solo un terapeuta della famiglia!) prendere in seria considerazione risultati sull' efficacia di un modello terapeutico -strutturale, sistemico, etc.- quando il campione è costituito da trattamenti con pazienti dalle diagnosi più disparate?

Pur prescindendo dalle ricerche con bias così palesi, sono pochi gli studi che aderiscono ai criteri discutibili ma sensati proposti ad esempio da Gurman e Kniskern("Research on Marital and Family Therapy: Progress, Perspective and Prospect" in Garfield e Bergin, 1978). Questi autori individuano nei seguenti i discriminanti della qualità dei progetti di ricerca la presenza di indicatori di esito esterni alla situazione clinica, tempi intercorrenti tra fine terapia e follow-up superiori all'anno, l'indicazione delle proporzione di casi migliorati, invariati o peggiorati, il rilevamento di eventuali mutamenti della famiglia e dei singoli significativi sul piano clinico.

Il già menzionato numero della rivista Journal of Marital and Family Therapy (JMFT), pur avendo come focus l'efficacia della terapia familiare e non il follow-up, pone una serie di questioni fondamentali anche per quest'ultimo. Tanto più che, come risulterà dal proseguio di questa rassegna, manca in letteratura una riflessione articolata sul follow-up. L'impostazione del numero monografico citato é così formulata dai curatori Pinsof e Wynne: "per avere un corpus scientificamente coerente sull'efficacia della terapia familiare é essenziale focalizzarsi su specifici problemi", prendendo di volta in volta in esame una determinata categoria diagnostica. Si tratta di un principio sicuramente valido anche per il follow-up. Allo stesso modo la preoccupazione dagli stessi formulata circa la significatività clinica degli studi sull'efficacia é estensibile al follow-up. A questo proposito Pinsof e wynne distinguono tra effectiveness e efficacy a seconda che gli studi riguardino terapie condotte in condizioni "normali" di validità ecologica o in setting di laboratorio (psicoterapie sperimentali).

I risultati degli studi di efficacy -che sono la maggior parte- sono difficilmente estensibili a terapie condotte in contesti reali. Infatti, nelle "situazioni controllate" cambia la modalità di invio (soggetti reclutati dallo sperimentatore versus soggetti inviati da colleghi e da se stessi), si trovano poplazioni e problematiche più omogenee, la formazione del terapeuta spesso é ad hoc e limitata ad una sola tecnica. Gli studi di efficacy e di effectiveness si occupano, quindi, sostanzialmente di due cose diverse. Ci é sembrato, tuttavia, sorprendente come in un lavoro tutto focalizzato sull'efficacia e che ambisce a coprire l'universo della terapia familiare, trovi una considerazione così marginale il follow-up che della verifica é certamente uno degli strumenti principali. Vengano citati, naturalmente, studi che ne fanno uso, per lo più di derivazione behavioristica; mancano però le necessarie valutazioni sulla coerenza dello strumento rispetto agli obiettivi specifici del trattamento familiare e sulle procedure utilizzate per la verifica.

Un altro aspetto rilevante é che nel numero monotematico viene data una definizione generica di terapia familiare ("qualsiasi psicoterapia che coinvolga direttamente i membri della famiglia oltre al paziente designato e/o si riferisca esplicitamente alle interazioni tra i membri della famiglia") senza alcuna delimitazione di principi metodologici e riferimenti teorici. In effetti, più della metà delle rassegne sull'efficacia riguarda terapie basate su modelli di stampo psicoeducativo o di derivazione comportamentista che ben poco hanno a che fare con quello che tradizionalmente si intende per terapia familiare. Si tratta della stessa motivazione che ci ha portato ad escludere dal presente contributo la maggior parte degli articoli sul follow-up da noi passati in rassegna. Contrariamente a quanto ci si potrebbe aspettare non sono, salvo un'esigua minoranza, focalizzati sulla verifica delle premesse fondamentali della terapia familiare.

Queste premesse, se ci associamo a Liddle e Dakof (The efficacy of family treatment for drug abuse", Journal of Marital and Family Therapy, 21, (4), 1995, 511-540), possono essere sintetizzate nelle seguenti: a) i patterns di interazione familiare sono collegati allo sviluppo e al mantenimento dei sintomi indivudali; b) la terapia familiare dovrebbe rintracciare e cambiare questi specifici processi interpersonali; c) questi cambiamenti sono correlati alla modifica dei sintomi individuali.

La maggior parte degli studi sul follow-up "sedicenti" sistemico relazionali, non soltanto tralscia di falsificare tali premesse, ma si ispira a modelli (behaviorista, psiceducativo) eterogenei ad esso. Il lettore potrà forse capire una delle ragioni che ci fa chiedere se i terapeuti della famiglia considerano il follow-up utile.


 
Una notte in cui tutte le vacche sono nere

La verifica si situa al confine tra ricerca e terapia, i limiti della maggior parte degli studi sembrano dimostrare che tra questi due continenti le comunicazioni sono ancora molto difficili. Infatti, le ricerche a nostro avviso più insoddisfacenti sono proprio quelle che tentano di applicare schemi e procedure sperimentali. Il problema non è tanto che i dati clinici non si prestano ai metodi della ricerca quanto piuttosto che i disegni sperimentali sono spesso semplicistici.

Diamo qui di seguito alcuni esempi di ricerche che impostano il follow-up con metodi e tecniche della ricerca sperimentale. Sebbene come vedremo presentano liminiti serissimi, sono a nostro avviso tra le migliori.



Fischer F.G., "Time-limited brief therapy with families: A one-year follw- up study", Family Process, 23, 1984, pp, 101-106.

Il follow-up si inserisce in un programma di ricerca più ampio finalizzato a mettere alla prova il pregiudizio diffuso secondo il quale le terapie brevi avrebbero effetti superficiali e temporanei.

Obiettivo specifico del follow-up è verificare gli effetti della "durata della terapia", assunta come variabile indipendente sui risultati di terapie familiari in cui il paziente designato è un bambino. Non solo il follow-up ma anche i trattamenti terapeutici sono organizzati entro un impianto rigorosamente sperimentale. Le famiglie dopo uno o due colloqui diagnostici erano state assegnate a caso (sic!) a tre gruppi sperimentali (di sei, di dodici sedute e a tempo indeterminato); la lista di attesa fungeva da gruppo di controllo. Il follow-up viene effettuato dopo un anno facendo compilare ai genitori questionari con scale ad intervallo sulle relazioni familiari e sui comportamenti e sintomi del bambino, già somministrati al termine del trattamento. Le differenze fra i punteggi, sebbene non significative dal punto di vista statistico data la dimensione modesta del campione (36 terapie), confermano l'ipotesi dell'Autore: le terapie brevi sono altrattanto efficaci di quelle a tempo indeterminato.

L'impianto vuole essere rigoroso, ma quale clinico prende seriamente in considerazione risultati sulla durata della terapia che prescindono dalla diagnosi? E possono ancora chiamarsi terapie, trattamenti la cui durata temporale è definta a priori e a prescindere dalla specificità del caso? (farmaco).


 

Hazelrigg M. D., Cooper H. M., Borduin C.M., "Evaluating the effectiveness of familiy therapies: an integrative review and analysis", Psychological Bulletin, 101, (1), 1987, pp. 428-442

E' presentato come il primo tentativo di sintetizzare attraverso un'analisi statistica gli studi sull'efficacia della terapia familiare e rientra in quella categoria di articoli sul follow-up che usa le metanalisi come metodo per superare le troppe parzialità dei singoli studi, raggruppare i dati ed arrivare a conclusioni generali.

Il presupposto di partenza é che anche se vi sono teorie e tecniche differenti nei vari campi della terapia familiare, le ricerche sugli effetti della terapia familiare sistemica studiano la stessa cosa, cioé l'efficacia nel cambiare le interazioni familiari. Questo giustifica, secondo gli autori, la possibilità di combinare i risultati di studi fatti da diverse prospettive teoriche analizzandoli con tecniche statistiche. I venti studi inclusi, tratti da una rassegna di tutte le ricerche sull'efficacia della terapia familiare effettuate dal 1966 al 1984, sono scelti solo sulla base della rispondenza agli standards statistici. Per quel che riguarda tutta una serie di dati clinici: dalla diagnosi, al tipo di modello terapeutico utilizzato e alle sue caratteristiche, essi non sono specificati. Gli stessi autori riconoscono che, data l'esiguità numerica degli studi, nemmeno da un punto di vista statistico si riesce a valutare gli specifici effetti dei molti possibili mediatori.

Rispetto agli studi che, per verificare l'efficacia della Terapia familiare, si servono di dati tratti da follow-up, gli autori ne precisano qui il periodo medio per ogni gruppo, la misura degli effetti adottata, ma non la procedura usata.

Al di là di generiche affermazioni sull'efficacia della Terapia familiare sia rispetto al gruppo di controllo "nessun trattamento" che a quello sottoposto a trattamenti alternativi, tale ricerca non formula alcun interrogativo di rilievo da un punto di vista clinico: le procedure statistiche sembrano un maquillage su "una notte in cui tutte le vacche sono nere". Infatti studi come questo nulla dicono su quali modelli si rivelino più efficaci e per quali specifici problemi poiché mettono insieme ricerche svolte su una eterogeneità di modelli e misure degli effetti, riguardanti terapeuti diversi per esperienza, età e contesto in cui operano. Gli studi che si servivano del follow-up come misura di efficacia mostrano, inoltre, che i migliori risultati della Terapia familiare si mantenevano solo rispetto al gruppo "nessun trattamento" mentre non erano significativi rispetto a quello "trattamenti alternativi". Quest'ultimi erano molto disomogenei, una gamma che si estendeva dalla terapia individuale all'ospedalizzazione, al semplice prestare attenzione e alla biblioterapia.

Gli stessi autori, sottolineando la prevalenza di trattamenti placebo tra quelli alternativi, affermano la necessità di studi che confrontino la terapia familiare con trattamenti accreditati.

Sul follow-up, poi, l'unica variabile riportata e indagata é il periodo trascorso dalla fine della terapia. Nulla si dice delle procedure usate né, tanto meno, su come queste possano influire sui "dati" rilevati. In questo modo non é chiaro di cosa si affermi o su cosa sia stata accertata la validità, o quali premesse e quali procedure cliniche siano state sottoposte a verifica.



W. R. Shadish, K. Ragsdale, R.R. Glaser, "The efficacy and effectiveness of marital and family therapy: A perspective from meta-analysis", Journal of Marital and Family Therapy, 21, (4), 1995, 345-360.

Questa rassegna come emerge anche dal titolo riguarda l'efficacia e non il follow-up, ne diamo ugualmente conto per il suo interese metodologico.

Gli autori operano, dall'interno, una rigorosa disamina dei limiti delle metanalisi. Evidenziano, ad esempio, come la significatività clinica sia ben altra cosa da quella statistica. Quest'ultima può essere raggiunta con campioni vasti (anche se le differenze di outcomes tra gruppi trattati e gruppi di controllo sono abbastanza piccole) e quando il gruppo trattato presenta ancora notevole sofferenza.

Molto interessante é la discussione sugli studi che mettono a confronto l'efficacia di modelli diversi di terapia familiare. Le differenze tra i cinque modelli considerati (comportamentista-psicoeducativo, sistemico, psicodinamico, eclettico, non classificabile) deboli e poco significative, sparivano se venivano introdotti correttivi per i potenziali artefatti dovuti a problemi metodologici (tipi di misure, numero delle misure, dimensioni del campione, data della misurazione). Gli autori continuano sottolineando i rischi insiti nella prassi comune alle metanalisi, di trascurare l'esame di variabili intermedie.

Di stampo prettamente costruzionista é l'osservazione per cui "come un trattamento é studiato può essere altrettanto importante di quello che il trattamento é nel determinare la misura dell'efficacia rilevata". In particolare, le caratteristiche delle misure degli effetti influenzano notevolmente la grandezza delle differenze riscontrate. Per esempio, misure di specifici comportamenti-bersagli tendono a mostrare risultati più ampi di quanto non facciano misure globali di funzionamento familiare. Inoltre, più fattori covariano spesso nella stessa direzione: per esempio modelli di tipo behaviorista, oltre che in relazione alla specificità delle misure, tendono a massimizzare gli effetti se il campione é piccolo e se il contesto in cui vengono effettuate le terapie é universitario. D'altra parte é una tendenza comune a tutti i modelli che gli effetti misurati si ridimensionino se le terapie vengono effettate in un contesto "reale" invece di "sperimentale". Un ulteriore esempio di come metodologie diverse possano produrre risultati drammaticamente diversi al postest é dato dal confronto che Shadish et al. fanno tra studi che assegnano i clienti ai vari gruppi (sperimentale e di controllo) in modo casuale e quelli che lo fanno in modo non random. L'assegnazione randomizata produce misure degli effetti significativamente più ampie.

Le conclusioni degli autori sono tutte incentrate sulla necessità di ricerche di effectiveness. Dopo aver esplicitato la loro definizione di contesto clinico, Shadish et al. verificano che dal 1971 degli studi che comparano casi trattati con terapia familiare e casi non trattati con terapia familiare, solo uno vi rientra a buon diritto.


 

Prabhu L.R., Desai N.G., Raghuram A., Channabasavanna S.M., "Outcome of family therapy - Two year follow-up", The International Journal of Social Psychiatry , 34, (2), 1988, pp. 112_117

In questa ricerca il trattamento sperimentale, breve ed integrato con quello farmacologico, é valutato sul 55% delle terapie familiari condotte con pazienti ospedalizzati presso la clinica nell'arco di una decade.
Il follow-up in questo caso é a due anni. Esso é eseguito indifferentemente a mezzo di colloquio vis à vis o telefonico, concerne sia l'andamento sintomatico che la soddisfazione nella vita familiare. Anche in questo articolo non c'é alcuna attenzione alla diagnosi. Il follow-up, inoltre, non é un vero follow-up, nel senso che tra fine terapia e verifica ci sono periodici interventi.

Le pretese di rigore sperimentale sono comunque più ridotte.

 

Chase J., Holmes J., "A two year audit of a family therapy clinic in adult psychiatry", Journal of Family Therapy, 12, 1990, pp. 229-242

 

In questa ricerca il problema non é tanto l'assunzione di un modello sperimentale quanto l'eterogeneità delle procedure adottate. Ha il pregio di tenere finalmente in conto la relazione tra diagnosi ed esito e si qualifica anche il modello terapeutico seguito: quello strutturale minuchiniano e strategico.

Il campione é modesto (34 famiglie) ma si distinguono molto bene le diagnosi: "7 diagnosticate in situazioni di crisi, 6 con croniche difficoltà coniugali o di alcoolismo, 6 in cui era presente un disturbo alimentare, 3 di psicosi e, infine, il gruppo più numeroso (10) presentava disturbi neurotici".

In contrasto con l'adesione al modello strutturale e con l'asserzione che una verifica sull'efficacia della terapia familiare deve prevedere informazioni sia sul cambiamento dei sintomi che sull'organizzazione familiare, il follow-up eseguito a intervallo variabile tra uno e due anni dalla fine della terapia riguarda unicamente i sintomi del paziente designato. Essi sono valutati su una scala diagnostica a 5 intervalli per la dichiarata difficoltà a valutare i cambiamenti relazionali.

Analizzando il rapporto tra cambiamenti ottenuti e diagnosi, gli autori concludono osservando che la terapia familiare può avere un ruolo primario per il cambiamento nei disturbi nevrotici ed alimentari. Più precisamenteparlano di una funzione preliminare di facilitazione per gli individui ad uscire da uno stallo familiare e dell'individuazione del trattamento adatto ai loro bisogni (es. psicoterapia individuale o disassuefazione) e, infine, un ruolo parallelo o coadiuvante rispetto alle psicosi.

 

Si vedano anche i seguenti:

- Aronen E., "The Effect of Family Counselling on the Mental Health of 10-11 Year Old Children in Low- and High-Risk family: A Longitudinal Approach", Journal of Consulting and Clinical Psychology, 53, (1), 1985, pp. 49-54

 

- Barret P.M., Rapee R.M., Dadds M.R., "Family Treatment of Childhood Anxiety: A Controlled Trial", Family process, 64, (2), 1996, 333-342

 

- Bennun I., "Evaluating Family Therapy", journal of family Therapy, 8, 1986, pp. 225-242

 

- Leonard H. L., Swedo S. E., Lenane M. C., Rettew D. C., Hamburger S. D., Bartko J.J., Rapport J.L., "A 2- to 7- year Follow-up Study of 54 Obsessive-Compulsive Children and Adolescents" , Archives of General Psychiatry, 50, 1993, pp. 429-439

 

- O'Connor J.J., "Why Can't I Get Hives: Brief Strategic Therapy with an Obsessional Child", Family Process, 22, 1987, pp. 201-209

 

 - Smyrnos K. X., Kirkby R. J., "A Review of Brief, Child - Oriented Family Therapy Outcome Research", Journal of Family Therapy, 10 (3), 1989, pp. 151-159

 

- Sorensen R.L., Gorsuch R., Mintz J., "Moving Targets: Patients' Changing Complaints during Psychoterapy" , Journal of Consulting and Clinical Psychology, 53, (1), 1985, pp.49-54

 

 - Stolk Y., Perlesz A. J., " Do Better Trainees Make Worse Family Therapist? A follow-up Study of Client Families", Family Process, 29, 1990, pp.45-58
 

- Szapocznick J., Kurtines W. M., Foote F. Perez-Vidal A., Hervis O., "Conjoint versus One-Person Family Therapy: Further Evidence for the Effectiveness of Conducting Family Therapy through One Person with Drug-Abusing Adolescents", Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, (3), 1986, 395-397

 
- Tarrier N., Barrowclough C., "Family Interventions for Schizofrenia", Behaviour Modification, 14 (4), 1990, pp. 440-440


 Possibili Sviluppi

Gli articoli di cui diamo conto qui di seguito rivestono particolare interesse. Il follow-up é in esso utilizzato come terreno di confronto tra ricerca e terapia.

Ciascuno di questi articoli abbozza uno dei possibili usi del follow-up delineando altrettanti promettenti itinerari percorribili.


Maschal M., Feldman R., Sigal J.
, "The Unrevaling of a Treatment Paradigm: A Follow-up Study of the Milan Approach to Family Therapy", Family Process, 28, (4), 1989, pp. 457_470

Gli autori mirano a verificare se il gradimento delle caratteristiche del modello da parte del cliente fosse correlato con un buon esito. In particolare intendono valutare la presunta superiorità dell'approccio milanese nel trattamento di famiglie resistenti al cambiamento, caratterizzate cioé da uno o più fallimenti terapeutici.

Le dimensioni indagate riguardano: l'esperienza terapeutica in generale, la presenza del gruppo dietro lo specchio, l'intervallo di tempo tra le sedute, la videoregistrazione, la durata della terapia. Tutti questi items sono valutati su una scala Likert.

Le altre sette domande componenti l'intervista telefonica, strumento prescelto per il follow-up, riguardano i risultati della terapia e se qualche membro della famiglia abbia intrapreso dopo la conclusione una nuova terapia e di quale tipo. Vengono, inoltre, annotati tutti i commenti spontanei fatti alla domanda sull'esperienza terapeutica e codificati in quattro gruppi come reazioni affettive alla terapia.

L'intervista telefonica, dopo un preavviso epistolare che la definiva

finalizzata alla valutazione del servizio offerto dal Centro, viene fatta dallo stesso terapeuta che aveva condotto le sedute il quale interpella tutti i membri della famiglia.

Dallo studio risulta che i fattori associati alla percezione positiva della terapia da parte di entrambi i genitori comprendono generalmente l'intervallo tra le sedute, il considerarne breve la durata totale e i sentimenti positivi per il gruppo dietro lo specchio vissuto come attestazione di un migliore ascolto e di maggior cura nell'essere seguiti.

Solo il 56% delle famiglie riferisce un funzionamento migliore rispetto all'inizio della terapia, circa la metà non ha gradito l'esperienza e quasi i due terzi hanno cercato ulteriori aiuti terapeutici.

La correlazione tra giudizio positivo sull'esperienza terapeutica dato dalle madri e il loro giudizio di miglior funzionamento familiare risulta positiva: tanto più negativi sono i commenti spontanei dei padri e delle madri, tanto più probabilmente un membro della famiglia aveva cercato ulteriore sostegno terapeutico.

Nella discussione, tuttavia, gli autori mettono in guardia dal fatto che, non avendo la ricerca un gruppo di controllo, é necessario considerare -oltre al modello- anche altri fattori che possano aver influito sui risultati.

In particolare essi prendono in considerazione il periodo intercorso tra fine terapia e follow-up (in media due anni e tre mesi e come minimo un anno, sottolineando come altre ricerche mostrino che gli effetti delle terapia familiare diminuiscono nel tempo). Poiché il campione considerato é costituito da famiglie "resistenti al cambiamento", la gravità della patologia era classificata sia per le famiglie che per gli individui, da codificatori ciechi su una scala a cinque intervalli al fine di correggere l'usuale correlazione tra scarso risultato e gravità della patologia.

Nelle conclusioni gli autori assumono una posizione di revisione critica circa alcuni topoi dell'approccio milanese quali l'idea della "necessità di creare il massimo disequilibrio nelle famiglie, anche sino all'angoscia, perchè si favorisce il cambiamento" e sottolineano come fondamentale la relazione che si istituisce con il terapeuta e con il modello in polemica con il detachment tradizionalmente teorizzato.

Discutibile è la premessa: gli autori si propongono di valutare l'efficacia dell'approccio Milanese testandone la presunta superiorità nel trattare le famiglie "difficili". Inoltre, ci lascia perplesse il tentativo di generalizzare i risultati relativi a un campione così particolare come valutazione del modello "tout-court".

Un interessante aspetto della ipotesi di lavoro è il tentativo di far emergere le idee della famiglia, versante del processo terapeutico tanto costitutivo quanto inesplorato.

Abbiamo scelto di dar conto più distesamente di questo articolo, non perchè sia esente da critiche metodologiche o conclusioni discutibili, ma perchè a nostro avviso evidenzia la differente fecondità, a livello di interrogativi e linee di ricerca, generata dal porsi il problema del follow-up coerentemente con le premesse di un specifico modello.



Kuel B.P., Newfield N. A., Joanning H., "A Client-Based Description of Family Therapy", Journal of Family Psichology, 3, (3), 1990, pp. 310-321

Quest'articolo fa del follow-up uno strumento per ricercare una descrizione del processo fatta attraverso le idee della famiglia. Il campione é costituito da dodici famiglie con un figlio adolescente con problemi di abuso di sostanze stupefacenti. Il follow-up veniva eseguito a una distanza media dalla fine della terapia di cinque mesi e mezzo ed era svolto da un terapeuta diverso da quello che aveva condotto il trattamento iniziale. Tuttavia, anche se gli autori professano un'epistemologia costruttivista, sembrano poi cadere nell'idea di poter accedere all'incontaminata esperienza della famiglia con l'impiego del cosidetto "etnografo". Gli autori lo chiamano etnografo perché la metodologia utilizzata nell'intervista é di tipo etnometodologico (sulla base della Developmental Resarch Sequance di Spreadly del 1979): l'intevistatore modella le proprie domande sulle risposte della famiglia fino a che non ritiene sia sufficientemente emersa l'idea di quel particolare nucleo su un determinato argomento. Le interviste venivano videoregistrate e codificate in categorie introdotte dallo stesso etnografo.

Il problema è che quest'ultimo lungi dall'essere ingenuo, "il marziano" di etnometodologica memoria è un terapeuta esperto in quello stesso modello strutturale strategico usato dai conduttori della seduta. Non stupisce, pertanto, che la descrizione risultante dallo studio ricalchi, guarda caso, proprio le fasi del processo terapeutico delineate da Minuchin. In modo del tutto incongruo rispetto all'epistemologia dichiarata, invece, gli autori giustificano questo asserendo che non è sorprendente la capacità della famiglia di riconoscere le fasi della terapia.




Treacher A., " Termination in family therapy - developing a structural approach ", Journal of Family Therapy, 2, 1989, pp. 135-147.

L'articolo riconcettualizza la seduta di follow-up come parte integrante del processo di chiusura lasciando intravedere un sentiero ancora da tracciare. Dopo aver abbozzato una riflessione sulla chiusura della terapia attraverso alcuni modelli della letteratura, Treacher classifica il follow-up in cinque categorie piuttosto artigianali in quanto derivate dalla propria esperienza clinica.

L'autore li distingue in base alla funzione:

- a "rete di sicurezza", utile quando le famiglie sono riluttanti a chiudere per insicurezza;

- "di manutenzione", inteso come verifica a sei mesi di distanza del mantenimento dei risultati della terapia attraverso una seduta in cui vengono discusse le autovalutazioni scritte ed eseguite da ciascun membro sul funzionamento familiare lungo dimensioni predefinite.

- di "ricerca" quando il terapeuta avvoca a sé la necessità di una verifica per superare la scarsa disponibilità della famiglia a tornare.

- "telefonico": utilizzato come ansiolitico per incoraggiare al disingaggio famiglie che il terapeuta giudica eccessivamente dipendenti rispetto alle acquisazioni raggiunte in fase di chiusura;

- dei "drop-out": Treacher connette ai propri costrutti e bisogni personali la modalità di recarsi, senza preavviso, a domicilio di quelle famiglie che abbiano interrotto il trattamento sia come occasione per comprenderne i motivi che per negoziare un'eventuale ripresa.

Nonostante questo articolo abbia molti limiti nel contenuto mostra quanto possa essere fecondo quello che - parafrasando Beatson - "ogni terapeuta sa": l'idea di cambiare la cornice del follow-up a seconda di differenti tipologie di chiusura -sia pure solo abbozzate- é un'interessante indicazione di ricerca.

 

Retzer A., Simon F. B., Weber G., Stierling H., Schmitd G., " Studio catamnestico su pazienti psicotici maniaco-depressivi e schizoaffettivi dopo terapia familiare sistemica", Terapia Familiare, 37, 1991, pp.23-29.

Questo articolo costituisce una buona eccezione nel panorama dei follow-up sul modello: oltre ad essere una ricerca ben costruita con una definizione del modello di riferimento, delle variabili e del follow-up molto analitica, è l'unica che avvia una riflessione sul follow-up e si pone il problema del suo statuto epistemologico.

Assumendo la circolarità tra costrutti teorici, obiettivi terapeutici e strumenti di verifica, gli autori cercano di evitare le insidie sia di una meccanica trasposizione del modello sperimentale ("obiettivismo puritano empirico") che il nichilismo conoscitivo che caratterizza il "costruttivismo puritano" delineando una terza via da essi denominata "agibilità sistemica". Con questo termine designano il domandarsi "se e in che modo i nostri costrutti e le azioni che ne conseguono sono accessibili per raggiungere delle mete terapeutiche e se, a loro volta, queste mete da noi abbozzate rappresentano un criterio di misurazione quantitativo-empirico al fine di controllare l'agibilità dei nostri costrutti e delle nostre azioni."

Questo studio di follow-up si propone di valutare l'efficacia della terapia familiare sistemica nel trattamento di un gruppo di pazienti diagnosticati come affetti da psicosi maniaco-depressiva (MDP) o psicosi schizo-affettiva (SAP) in base ai criteri del DSM III-R.

Tutte le famiglie erano state sottoposte negli anni precedenti a terapia da uno o più membri del gruppo di ricerca.

Per essere inseriti nel gruppo sperimentale doveva esserci stato un intervallo catamnestico tra l'ultima seduta e l'intervista da uno a tre anni.

Il rilevamento dei dati veniva effetuato in tre fasi:

- prima della terapia (periodo anamnestico), attraverso le cartelle cliniche e il racconto dei familiari;

- durante la terapia, attraverso la registrazione accurata delle sedute;

- dopo la terapia (periodo catamnestico), sia attraverso il parere dei medici che avevano seguito i pazienti, sia attraverso l'intervista semistrutturata condotta da operatori che non avevano precedentemente seguito la famiglia. Tale colloquio che seguiva le modalità già note alla famiglia delle domande circolari era fatto dal vivo da due intervistatori o telefonicamente da un intervistatore.

Per valutare l'efficacaia della terapia sistemica viene scelta come variabile di cambiamento la variazione del tasso di ricaduta, dato dal rapporto tra numero di ricoveri e periodo di osservazione.

La differenza del punteggio ricavato alla prima intervista e quello calcolato all'intervista catamnestica viene assunta come stima della rilevanza degli interventi terapeutici.

In relazione allo scopo primario della ricerca, consistente in una verifica dell'efficacia dei modelli di descrizione e di trattamento usati dai terapeuti, gli autori fanno, coerentemente con le premesse riassunte dal termine "agibilità", due affermazioni forti.

a) per verificare l'utilità dei modelli impiegati dai terapeuti essi devono essere messi in relazione con le finalità del trattamento;

b) gli stessi criteri di distinzione e di valutazione usati per la terapia, una volta esplicitati, dovranno essere adoperati nella ricerca empirica.

Gli autori procedono, quindi, a descrivere il modello di interazione cognitivo-affettiva alla base sia dell'operatività clinica che della ricerca di follow-up attraverso sette dimensioni di valutazione.

1) Realtà della relazione: l'osservatore esterno valuta in che modo la famiglia costruisce la realtà delle sue relazioni che potrà essere definita come "forte" se è rigida e invariabile, oppure "debole" se c'é libertà e variabilità nelle sue connessioni.

2) Indebolimento/rafforzamento della realtà relazionale: indica la capacità del sistema di bilanciare le tendenze contrarie circa il cambiamento/mantenimento delle regole.

3) Logica del sistema: costruzione delle realtà familiari possono fondarsi sulla logica "o...o", oppure su una logica polivalente del "così, come anche".

4) Grado di individuazione nella famiglia: dimensione che si riferisce alla costruzione di confini interindividuali tra i membri della famiglia nel corso dell'interazione. Può situarsi tra i poli di una delimitazione di aree ristrette o estese.

5) Tentativi di controllo della relazione: indica il presupposto di controllare gli altri da parte di un membro della famiglia, ossia che un componente della relazione possa definire la relazione unilateralmente.

6) Atmosfera dell'intervista: descrizione del clima affettivo dell'intervista variante sul continuum da noioso a fatuo.

7) Tipo di significato attribuito al comportamento del paziente designato da parte dei familiari:questa dimensione si estende dall'estremità di vittima connessa ad un'idea molto forte e non controllabile di malattia tanto che il paziente non ne è responsabile, a quella di colpevole.

L'analisi e la valutazione di queste dimensioni nelle diverse famiglie viene fatta in due momenti: nella prima intervista dal terapeuta e nell'intervista catamnestica da una persona diversa.

Nelle conclusioni gli autori riprendono le due domande cardine della ricerca riguardanti l'efficacia e l'agibilità del loro modello terapeutico.


Rispetto all'efficacia, al follow-up è risultata una riduzione del tasso di ricaduta nel 76,6% del campione in un tempio medio di tre anni dalla fine della terapie familiare. In particolare nei pazienti SAP si osserva la maggior riduzione pari al 90% in confronto a una diminuzione del 70% che caratterizza i pazienti MDP.

L'esame delle prescrizioni di psicofarmaci prima e dopo la terapia familiare sistemica fa pensare che i cambiamenti osservati durante il periodo catamnestico, nel senso di una significativa diminuzione e della monoprescrizione, non si possono spiegare come effetto degli psicofarmaci.

La seconda domanda a cui cercavano risposta concerneva "l'agibilità" del modello di intervento utilizzato intesa come possibilità di dedurre da esso strategie terapeutiche di intervento.

Dai risultati si evince che il modello è risultato utile sia per differenziare tra le famiglie con pazienti diagnosticati "maniaco-depressivi" da quelle con pazienti "schizo-affettivi", sia per trarre direttive per una condotta terapeutica fruttuosa. Ciò si riferisce soprattutto all'importanza dell'indebolimento del concetto di malattia espresso dalla famiglia rispetto all'indice di miglioramento clinico adottato (riduzione del tasso di ricaduta).

Solo se ogni membro della famiglia si considera sia autore che vittima di ciò che succede tra sè e gli altri e si intacca la rigida visione del paziente come vittima di malattia, l'evoluzione verso una maggiore individuazione e l'uso di una logica polivalente si accompagna a una riduzione del tasso di ricaduta.


 

Stierlin H., Weber G., "Anorexia Nervosa: Lesson from a follow-up study", Familiy System Medicine, 7, (2), 1989, pp.120-157.

L'obiettivo dello studio è di valutare se sia possibile stabilire l'impatto avuto dalla terapia familiare a modello Boscolo e Cecchin sui membri della famiglia di pazienti anoressiche.

Il campione dello studio è composto da 42 famiglie con pazienti che presentano disfunzionalità alimentari gravi sottoposte a terapia familiare tra il 1978 e il 1987 secondo il modello sistemico e il cui trattamento si era concluso almeno 24 mesi prima del folllow-up.

Tutte le famiglie sono state seguite da terapeuti esperti (nella maggior parte dei casi era uno degli autori dell'articolo).

I dati riportati riguardano due diversi studi di follow-up.

Il primo è stato condotto nel 1984 attraverso interviste telefoniche sia alla mamma che alla figlia eseguite da un intervistatore neutrale sulla base di una lista di domande precedentemente preparate.

Il secondo follow-up eseguito nel 1987 è stato quasi esclusivamente condotto da uno dei due autori dell'articolo che ritiene di compensare la non cecità alle ipotesi con la possibilità di fare domande molto specifiche grazie alla profonda conoscenza delle famiglie. Delle 42 famiglie, per sedici fu possibile un colloquio, mentre per le restanti 26 la distanza dalla clinica fece ricorrere a interviste telefoniche con uno o più membri della famiglia.

Le aree di analisi individuate dagli autori quali indici dell'evoluzione delle pazienti e delle loro famiglie sono sette in parte relative ai sintomi e in parte riguardanti i costrutti relazionali. Tra queste vi sono: peso, comportamento alimentare, mestruazioni, individualizzazione dalla famiglia di origine, relazioni con i coetanei, relazioni all'interno della famiglia, presenza o assenza di disturbi o sintomi in altri membri. Sono state, inoltre, raccolte informazioni relativamente alla situazione scatenante, alle rivalità tra fratelli, all'attitudine familiare verso il successo lavorativo, alla natura e la forza della coesione tra genitori, figli e nonni. Viene indagata, infine, l'eventuale necessità di ulteriori aiuti terapeutici dopo la chiusura della terapia familiare.

La valutazione dell'intervista é fatta con l'uso di una scala tipo Likert a 4 intervalli.

Fu verificata la validità delle valutazioni e la loro attendibilità, quest'ultima impiegando un osservatore cieco.

Gli autori concludono che la terapia familiare ha avuto un impatto significativo sulle famiglie e dettagliano la loro analisi per le aree da loro enucleate. Per quelle più fortemente sintomatiche, al follow-up è la persistenza del disturbo a risultare percentualmente minoritaria, mentre solo una minoranza aveva mostrato un marcato miglioramento alla fine della terapia.

Lo studio evidenzia così non solo un mantenimento dei risultati ma un miglioramento rispetto alla fine della terapia, che per il ciclo mestruale è direttamente proporzionale alla distanza del follow-up dalla fine della terapia.

In modo abbastanza sorprendente rispetto ai presupposti sistemici che vedono nel cambiamento delle relazioni familiari un prerequisito per cambiamenti ulteriori, il parametro per cui si era registrato un maggior numero di cambiamenti positivi durante la terapia è quello delle relazioni tra coetanei (per il quale si evidenzia un ulteriore miglioramento al follow-up). Di contro, solo per una minoranza di famiglie (23%) si erano registrate delle evoluzioni positive nelle relazioni familiari durante la terapia e ancora minori cambiamenti erano riportati alla fine del trattamento nell'area delle relazioni tra i genitori

Tuttavia al follow-up l'84.85% delle famiglie sono migliorate in relazione alle interazioni familiari e nel 59% dei casi é progredita l'individualizzazione delle pazienti.

Questi dati fanno mettere in discussione agli autori la validità del loro concetto di coindividualizzazione e coevoluzione come cornice per valutare gli sviluppi all'interno del ciclo di vita. Infatti, risulta che alcuni membri della famiglia tendono a fare più progressi di altri (in particolare le pazienti versus le coppie genitoriali).

Ulteriore importante riscontro è che nessun altro familiare si è qualificato come paziente designato.

Interessanti risultano le considerazioni degli autori sulla propensione nel loro campione a ricercare successivi aiuti terapeutici: quasi la metà del loro campione era ricorsa a varie forme di terapia. Gli autori sottolineano che, sebbene la mancata ricerca di ulteriore aiuto sia interpretata di solito come positiva, si tratta di un dato ambiguo leggibile anche come indice di chiusura.

Come chiarito nell'impostazione, questo articolo non è solo sull'efficacia del modello, ma sul modello stesso. In particolare gli autori ritengono di vedere confermate alcune premesse teoriche:

- la particolare duttilità del momento del ciclo di vita che caratterizza questa sintomatologia.

- la rilevanza rispetto all'efficacia di interventi brevi ma incisivi e l'importanza della loro collocazione in un momento propizio.

- Il fatto che sebbene questi tipi di disturbi tendano a cronicizzarsi, il modello sistemico ottiene stabili risultati positivi.


 
Caillè P., Sorensen T., "Recherche sur la thérapie de couple constructiviste", Une étude prospective, méthode et résultats d'ensamble, 14, (1), 1993, pp. 31-51.

Anche questo articolo utilizza il follow- up per valutare il modello terapeutico utilizzato.

Il paradigma teorico che guida il lavoro è costruttivista: la coppia in terapia è considerata come bloccata in una rappresentazione che l'obbliga a riprodurre ripetitivamente dei tentativi di soluzione che non hanno sortito alcun effetto.


La strategia degli autori è di rilevare la rappresentazione esistente dietro i comportamenti nefasti e facilitare l'emergere di nuove rappresentazioni che conducano ad una dinamica di coppia più felice. L'obiettivo è un'evoluzione parallela dei parametri individuali di salute psichica, qualità di vita e sentimenti valutati dal terapeuta basandosi sui segnali verbali e non verbali della coppia.

Il metodo d'intervento è un protocollo invariabile denominato OCTIP (Oslo Couple Therapy Invariable Protocol).

Il campione sperimentale è costituito da 24 coppie che frequentavano un Centro di Guida Familiare in Norvegia.

Il protocollo OCTIP è costituito da dieci sedute più una di follow-up dopo un anno dal termine. L'intervallo di tempo tra i colloqui è dalle due alle cinque settimane, la durata totale del programma tra i cinque e i sette mesi. Le prime due sedute sono congiunte e permettono al terapeuta di raccogliere il materiale non verbale necessario alla costruzione del modello che organizza la relazione della coppia attraverso una rappresentazione di quest'ultima con statue viventi e una trasposizione in sogni di se stessi e del coniuge.

Seguono poi tre sedute consecutive individuali nelle quali il terapeuta stipula un accordo segreto con ciascun coniuge consistente nel mettere in atto tre volte alla settimana per un tempo dai 15 ai 30 minuti un comportamento opposto a quello manifestato nella statua vivente. Lo scopo di queste sessioni è verificare il potere di un rituale attraverso un antirituale e di eliminare la credenza che ognuno ha la libertà di scegliere i suoi comportamenti. Nel sesto incontro congiunto il terapeuta mette in discussione la "superficialità" del suo intervento.

Nel settimo, ottavo e nono incontro verrà ridefinita positivamente la resistenza al cambiamento come espressione di un attaccamento e dipendenza profonda dal partner. Generalmente, in sedute individuali, questa parte della terapia è caratterizzata da tensioni nella relazione terapeutica e per reazione potranno comparire dei cambiamenti sorprendenti o la coppia potrà reagire come un tutt'uno nonostante le sedute siano individuali.

L'ultima seduta congiunta riconosce onestamente i contributi apportati dalla coppia nella terapia.

I risultati hanno mostrato che molti cambiamenti continuano a prodursi nelle settimane e nei mesi successivi. Questo evidenzia l'importanza di un controllo sufficientemente distanziato.

Per quanto concerne il metodo di valutazione, gli autori hanno deciso di non servirsi di un gruppo di controllo a causa di motivi etici. Le coppie venivano valutate all'inizio, alla fine del programma e al follow-up attraverso un questionario auto-somministrato costituito da diverse aree di indagine organizzate in domande a scelta multipla quali: le ragioni delle richieste d'aiuto, la distribuzione dei ruoli relativamente a diverse aree quali sesso, soldi, amici, ecc, la salute mentale, la qualità della vita, la misura della coesione relazionale, ecc.

Ogni coniuge doveva, inoltre, rispondere a venti domande che esplorano la situazione attuale e venti per la relazione che considererebbero ideale: la differenza tra i due punteggi esprime il grado di soddisfazione matrimoniale.

Il terapeuta registra la sua opinione generale sulla coppia attraverso l'uso di una scala di rigidità relazionale. Nella seduta di follow-up fatta ad un anno dalla fine della terapia viene richiesta una ripetizione delle statue viventi e della rappresentazione dei sogni, insieme ad un lavoro congiunto di cooperazione. Vengono sostanzialmente ripetute le prime due sedute del programma terapeutico.

 
Gli autori concludono che lo sviluppo parallelo di una saluta psichica migliore e di una diversa percezione della relazione da parte dei partners dà supporto alla teoria costruttivista. Infatti i miglioramenti nella relazione e nella qualità di vita emersi durante lo svolgimento del protocollo invariante non sono dovuti a degli aggiustamenti coscienti, ma appaiono spontaneamente in coincidenza a dei cambiamenti cognitivi nella rappresentazione della relazione.

 Questo studio colpisce per l'eleganza dell'articolazione e per la coerenza tra presupposti teorici, procedure d'intervento e strumenti di valutazione. L'aspetto più notevole è la sintesi operata tra il percorso terapeutico e quello di ricerca. Anche se gli autori non affrontano esplicitamente la relazione tra queste dimensioni, esse si presentano continuamente intrecciate. Infatti, il protocollo invariabile è concepito come una ricerca nel mondo delle rappresentazioni della coppia che la vede protagonista al pari del terapeuta ed è al tempo stesso intervento. Basti considerare il valore euristico di falsificazione di premesse che assumono i compiti di cambiamento - che ricordano significativamente "le esperienze falsificanti" - o l'impatto maieutico delle tematiche non verbali utilizzate per elicitare il modello di rappresentazione di coppia. Anche il follow-up ha un interessante valore in proposito: gli autori sottolineano come, contrariamente alle aspettative teoriche iniziali, non vengono registrati cambiamenti significativi nelle variabili selezionate come sensibili al cambiamento o nelle variabili costituite dal giudizio della coppia su se stessa. Ad esempio, la distribuzione dei ruoli rimane singolarmente inalterata e non diminuisce lo scarto tra rappresentazione ideale e rappresentazione attuale della coppia.

 

 Al contrario si rivelano molto significativi (in ordine alla registrazione del cambiamento) sia le indicazioni fornite dai metodi non verbali (statue viventi, trame di sogni e compiti di cooperazione) sia gli indici rilevati al questionario sulla salute mentale, sulle qualità della vita e sulla sensazione di supporto sociale.

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