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LA LIBRERIA PROPONE

 

Adolescents After Divorce

by Christy M. Buchanan, Eleanor E. Maccoby (Contributor), Sanford M. Dornbusch (Contributor) 

Adolescents After Divorce follows children from 1,100 divorcing families to discover how they are faring. Focusing on a period beginning four years after the divorce, the authors have the articulate, often insightful help of their subjects in exploring the altered conditions of their lives. A gold mine of information on a topic that touches so many Americans, this study will be crucial for researchers, counselors, lawyers, judges, and parents.

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How To Heal A Painful Relationship
by Bill Ferguson
In this unique book, you will learn, step-by-step, how to remove conflict and restore love in any relationship. You will learn what creates love and what destroys it. You will discover how to end the cycle of conflict, release resentment and restore your peace of mind. Bills experience as a former divorce attorney provides rare insight into the nature of relationships. You will discover something about yourself and your relationships that will change your life forever.

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Family Therapy Sourcebook
by Fred P. Piercy, Douglas H. Sprenkle, Joseph L. Wetchler
A compact introductory text for practitioners, researchers, teachers, and students. Includes core concepts and clinical techniques; a glossary of essential terms and ideas; an annotated bibliography; a consumer's guide to the best teaching media; and classic and state-of- the-art information on foundational issues related to theory, research, and practice. The authors also present experiential learning exercises for educators, delineate key concepts, and clarify complex issues.

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 21 Divorcees!
by Al Tarvin, Neil F. Pape (Introduction), Mary Lowe-Evans (Introduction)
Twenty-one women tell their true stories of sexual and physcial abuse in their marriages. How does the sexually abused woman get out of these marriages? These 21 Divrocees found the courage and support to rid themselves of the sexual and physcial abuse they had endured for such a long time. These are true stories of women of all types, rich, poor and horrible family relationships. They learned their lessons the hard way, but lived to tell about it - not like the O. J. Simpson women.

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Steps to an Ecology of Mind
by Gregory Bateson

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BIBLIOGRAFIA RAGIONATA

L'Anoressia Mentale

A cura di Patrizia Majrani e Rodolfo de Bernart

Questa volta l'argomento é molto interessante per tutti i terapisti familiari, perché ci occupiamo della patologia adolescenziale piùcurata dai terapisti familiari, quella in cui, forse, il nostro modello di intervento ha avuto maggior successo. E' opinione diffusa infatti che l'intervento con la famiglia sia quello più efficace nell'anoressia, anche se é sempre più diffusa l'idea che sia opportuno associarlo a interventi individuali e/o di gruppo. 
Le posizioni illustrate sono come si vedrà le più varie e toccano diversi approcci: psicodinamico, cognitivo costruttivista, relazionale, ma anche medico-biologico, comportamentista e nutrizionista.

Sempre di più infatti i clinici avveduti considerano la possibilitào la necessità in alcuni casi di creare una collaborazione stretta fra specialisti diversi per effettuare interventi più complessi e più efficaci sopratutto nel tempo. Sebbene la terapia familiare, specie se precoce, possa a volte risolvere del tutto il sintomo in modobrillante rapido, tuttavia dobbiamo spesso ricorrere a code terapeutiche individuali o di gruppo per affrontare strutture del pensiero complesse presenti in queste pazienti che sono spesso depresse e /o ossessive.Inoltre frequentemente le pazienti passano dauna forma restrittiva di anoressia pura a forme più coomplesse di bulimarexia ed a vere bulimie.

La bibliografia é divisa in sezioni (Libri, Capitoli in libri,Articoli in riviste, Lavori non recensiti) per consentire una piùaccurata consultazione.

Attenzione: la sezione Lavori non recensiti, compare solo su Internet perche' non e' stato possibile stamparla su Terpia Familiare n. 55 per mancanza di spazio.

Le schede sono state curate dalla Dott. Patrizia Majrani , tirocinante presso l'ITF di Firenze nell'ambito di un programma di ricerca sviluppato dalla sua tesi di laurea, concordato con l'Università di Roma , Corso di Laurea in Psicologia, con la supervisione del dottor Rodolfo de Bernart ,Direttore dell'ITFF.
Libri

- BASSOLI F. , MARIOTTI M. (a cura di), "I disturbi del comportamento alimentare - Tecniche di intervento e studi catamnestici. Il modello sistemico a confronto", Edizioni AGER, Modena 1992.

Atti di un convegno molto importante sul tema . Ne riportiamo molti capitoli recensiti nella sezione Capitoli in Libri ed alcuni in Lavori non recensiti .
 

-BRUCH H. , La gabbia d'oro, Feltrinelli, Milano 1989.

Questo è un volume che non può mancare nella biblioteca di quanti vogliono approfondire l'argomento 'anoressia'.
 

Infatti la Bruch, psichiatra che si è occupata per lunghissimo tempo di pazienti affetti da disturbi del comportamento alimentare, offre in questa sua opera un quadro piuttosto ben definito di cosa sia una paziente anoressica: dall'infanzia precedente il disturbo agli inizi della malattia, alla percezione, all'atteggiamento ed al comportamento verso se stessa, il cibo e gli altri, alla famiglia, agli interventi terapeutici.

Il libro è ricco di estratti da storie di ragazze anoressiche, il che lo rende particolarmente scorrevole e stimolante anche per chi non ha troppa dimestichezza con l'argomento.
Sebbene alcuni assunti dell'autrice siano oggi messi in discussione, come per esempio il fatto che tutte le anoressiche presentino un disturbo dell'immagine corporea, questo testo rimane tuttora un validissimo e completo lavoro sull'anoressia mentale.

- BRUCH H. , Patologia del comportamento alimentare, Feltrinelli, Milano 1989.

Questo libro, il cui sottotitolo è "Obesità, anoressia mentale e personalità", è il risultato di quaranta anni di studi condotti dall'autrice su pazienti affetti da disturbi del comportamento alimentare.

La Bruch affronta il problema sotto l'aspetto biologico e psichico, non tralasciando l'importanza che l'ambiente ed i rapporti familiari hanno sull'evoluzione di questi disturbi.
Una parte a sé è interamente dedicata alla terapia, per la quale l'autrice si raccomanda di non limitarsi ad eliminare il sintomo, ma di combattere la causa che è alla base della patologia stessa. A tale scopo lo studio della psiche del paziente è di fondamentale importanza, in quanto è proprio nel malessere presente in essa che il terapeuta può trovare la chiave per risolvere il problema alimentare, e non utilizzando solamente una dieta.

Per la semplicità delle descrizioni e per la ricchezza di esempi dati tramite un ampia quantità di casi clinici, questo volume si rivela molto interessante, piacevole e facile da leggere anche a quanti non sono addentro alla materia.

DALLE GRAVE R. , Anoressia nervosa: i fatti, Positive Press, Verona 1996.

E' un volume che tratta i diversi aspetti dell'anoressia mentale, dalle diverse definizioni e descrizioni che ne sono state date nel tempo ai fattori che la predispongono, scatenano e perpetuano, dalle complicazioni fisiche al trattamento, alla sto ria naturale, dalle situazioni particolari nelle quali la si può riscontrare (nei maschi, nell'infanzia, nelle atlete, nel diabete, nella dipendenza da sostanze stupefacenti), alla prevenzione. L'autore cerca di dare una visione completa del problema affrontando l'argomento sotto l'aspetto biologico, psicologico e sociale e propone per l'intervento, in particolare, un trattamento integrato: l'esempio specifico che porta in questo lavoro riguarda un modello terapeutico sviluppato dalla sua équipe presso la Casa di cura Villa Garda.

Si tratta di un libro valido, molto curato e ben scritto, anche se, purtroppo, l'orientamento dell'autore lo porta spesso a non considerare in sufficiente misura l'importanza ed il peso della terapia familiare nel trattamento di quest a malattia.

Altri autori che pure usano una modalità di cura che prevede il ricovero, fanno invece un uso interessante dell'approccio sistemico e della terapia familiare ( vedi: Bateni in : Lavori non recensiti ).

 - DE CLERCQ F. , Tutto il pane del mondo , Sansoni Editore, Firenze 1993.

La De Clercq, fondatrice dei gruppi ABA (Associazione per lo studio e la ricerca sull'Anoressia, la Bulimia e i disordini alimentari), racconta la sua storia di ex bulimica ed anoressica dalle origini della malattia fino alla soffertissima guarigione. Attraverso la narrazione di un percorso lungo e difficile durato diciassette anni, l'autrice delinea i momenti salienti di un fenomeno allora abbastanza inconsueto ed oggi drammaticamente frequente ed in ascesa. Per quanto la storia abbia, ovviamente, una sua specificità, in essa si possono riscontrare i tratti comuni ad ogni persona affetta da disturbi alimentari, come il bisogno di sentirsi accettata dagli altri ed il bisogno di dipendenza , coniugate ad una scarsa autostima ed alla sensazione di essere diversa e contrapposte ad una ostentata sicurezza. Inoltre: l'ansia, il senso di colpa e di vergogna, il continuo ingannare se stessa e quanti sono accanto circa l'atteggiamento anomalo tenuto verso il cibo ed il proprio corpo.

Di per sé la storia è interessante in quanto descrive tutto un arco nella vita dell'autrice, dai rapporti nell'infanzia alla lotta per la guarigione definitiva con l'aiuto di una psicoterapia. Ma quello che rende particolarmente degno di nota questo libro sono le accurate descrizioni delle sensazioni psichiche e, soprattutto, fisiche di una paziente anoressico - bulimica. Se, ad esempio, il vomito appare dapprima facile e liberatorio, qui si legge come in seguito esso divenga difficile e dolorosissimo, dovendo ingurgitare quantità di cibo sempre maggiori per facilitare l'espulsione del cibo e portando lesioni all'esofago con bruciori insopportabili, come pure l'infiammazione delle ghiandole salivari, cosa anch'essa penosissima (l'autrice subì anche operazioni per asportare due calcoli).

Dalla iniziale sensazione di onnipotenza alla graduale ed inarrestabile frustrazione di essa, alla presa di coscienza della terribile prigione nella quale la paziente stessa finisce per riconoscere di essersi rinchiusa, alla inevitabile disperazione che permea tutto il racconto, l'opera della De Clercq è senz'altro un volume importante per quanti vogliono comprendere cosa realmente provi e viva una persona affetta da disturbo alimentare psicogeno.

- DE GIACOMO P. , RENNA C. , SANTONI RUGIU A. , Anoressia e bulimia, Piccin, Padova 1992.

Questo volume è indubbiamente un prezioso aiuto per quanti intendano accostarsi al problema dell'anoressia e della bulimia, sia dal punto di vista psichico, sia dal punto di vista medico. Concepito all'interno della Scuola Psichiatrica della Facoltà Medica dell'Università di Bari, il libro riporta la fenomenologia, la diagnosi differenziale rispetto ad altre patologie, i rapporti esistenti tra le due malattie e la relazione delle stesse con altri disturbi psichiatrici per poi passare ad evidenziarne l'inquadramento clinico, l'epidemiologia, la prognosi e l'evoluzione e finire con l'esposizione delle diverse teorie che si sono occupate di questi disturbi e dei trattamenti da esse derivati. A proposito di questi ultimi, gli autori han no dato ampio spazio al Modello Pragmatico - Elementare ed al metodo di intervento da esso derivato, da loro usato specialmente nelle psicoterapie interattive brevi.

Particolarmente interessanti sono il paragrafo riguardante i fattori socioculturali, la cui importanza nel favorire l'anoressia mentale e la bulimia nervosa è innegabile, e quello concernente la relazione che esiste fra abuso sessuale e disturbi dell'alimentazione. Al contrario, purtroppo, sono poco approfonditi il paragrafo sull'anoressia maschile e quello sulla presenza dei disturbi alimentari nelle popolazioni non occidentali, argomento, quest'ultimo, che sta invece divenendo di grande attualità a causa della sempre maggiore immigrazione di tipo multiculturale e della odierna tendenza ad abbattere le barriere cultur ali stesse.

 - GÖCKEL R. , Donne che mangiano troppo, Feltrinelli, Milano 1992.

E' un libro che esplora l'altro versante dell'anoressia mentale, la bulimia nervosa, attraverso il resoconto della psicoterapia di Anna K..

La prefazione ed il capitolo introduttivo esaminano questo malessere sotto i vari aspetti psichici e sociali e facendo paragoni con gli altri disturbi alimentari attualmente più comuni, l'anoressia e l'obesità, con i quali si finisce per trovare più somiglianze che differenze. Un elemento che si riscontra in tutte e tre le categorie è il risultato di creare distanza: l'anoressica si erge psicologicamente su tutti gli altri, i deboli ; la bulimica offre di sé un'immagine diversa dalla realtà ; l'obesa costruisce attorno a sé un'impenetrabile barriera protettiva. Dopo aver illustrato le radici comuni di questi disordini e le paure insite in quanti ne sono affet ti, si passa al racconto della terapia di questa insegnante trentenne, delle sue difficoltà, dei suoi sentimenti, dei suoi rapporti con la madre, con gli altri, con la propria sessualità e con se stessa e di cosa nella terapia abbia più aiutato Anna ad uscire dalla bulimia.

Questo è un volume indubbiamente da leggere per avere una idea di cosa sia la bulimia nervosa per una bulimica, ovvero per andare oltre gli schemi diagnostici ed i quadri clinici; particolarmente utile potrebbe essere esaminarlo insieme a 'Tutto il pane del mondo' della De Clercq per avere un raffronto tra quelli che sono il pensiero e la psicologia di una bulimica e quelli di un'anoressica.

- MALAGOLI TOGLIATTI M. , TELFENER U. (a cura di), Dall'individuo al sistema - Manuale di psicopatologia relazionale, Bollati Boringhieri, Torino 1991.

Libro estremamente interessante, del quale commentiamo nel settore capitoli quelli - inerenti l'anoressia o la bulimia.

- MINUCHIN S. , ROSMAN B.L. , BAKER L. , Famiglie psicosomatiche, Astrolabio, Roma 1980.

E' il risultato finale di dieci anni di ricerca. L'anoressia mentale viene presa in considerazione come sindrome psicosomatica, caratterizzata, quindi, da sintomi di natura sia psichica che fisica. Gli autori distinguono i disturbi psicosomatici in "primari" e "secondari": nei primi è presente un'alterazione biologica e la patologia si esprime come una esacerbazione, su base emozionale, del disturbo già presente; nei secondi non può essere dimostrata alcuna patologia organica come substrato e l'elemento psicosomatico viene individuato nelle trasformazioni dei conflitti emotivi in sintomi somatici. Tali sintomi si possono fissare in una malattia grave e debilitante come l'anoressia nervosa. Certi tipi di organizzazione familiare sono strettamente correlati allo sviluppo ed al mantenimento di sindromi psicosomatiche e, a loro volta, sono gli stessi sintomi del figlio psicosomatico a mantenere l'omeostasi familiare. Il sintomo diventa un modo di comunicare ed il suo significato dipende dal contesto comunicativo nel quale si manifesta e dalle regole familiari. Non ci sarà più, quindi, un individuo sintomatico, ma un intero sistema sintomatico, dato che è lo stesso sistema che inserisce il sintomo nella sua rete comunicazionale utilizzandolo per il proprio funzionamento e per la propria comunicazione. Il sintomo può essere insorto in un individuo sia a causa delle sue particolari condizioni di vita sia come tentativo di risolvere la disfunzione esistente nella famiglia, e la malattia può sparire solo a prezzo di un cambiamento intervenuto nel "gioco familiare" che possa portare la famiglia stessa a funzionare indipendentemente dal disturbo. Per spiegare il funzionamento della "famiglia psicosomatica" gli autori hanno ipotizzato cinque modalità transazionali che sono direttamente collegate alla comparsa ed al mantenimento di un quadro sintomatico: invischiamento, iperprotettività, rigidità, evitamento del conflitto, coinvolgimento del membro sintomatico nella regolazione del conflitto. Nessuna di queste caratteristiche sembra sufficiente a sostenere i sintomi psicosomatici da sola, ma l'insieme di esse è ritenuto tipico di un assetto familiare che incoraggia la somatizzazione. Le strategie terapeutiche saranno quindi indirizzate contro queste modalità di transazione. Il terapeuta ha il compito di riformulare il sistema familiare, ed è attivamente coinvolto come agente del rinnovamento mediante l'uso di tecniche atte a provocare crisi e tali da scuotere il sistema e costringerlo a cercare un nuovo equilibrio strutturale, più salutare. La terapia prevede un programma comportamentale con l'anoressica e, se necessario, una fase di ospedalizzazione e una cura pediatrica. Strategie usate sono l'iperfocalizzazione o la defocalizzazione del sintomo; la terapia familiare inizia di solito con una seduta di pranzo di una, due ore, centrata sul sintomo e sui confini gerarchici della famiglia (tecnica la cui utilità nel tempo è oggi criticata da molti autori).

 - ONNIS L. (a cura di), Famiglia e malattia psicosomatica- L'orientamento sistemicoLa Nuova Italia Scientifica, Roma 1988.

Libro estremamente interessante, del quale commentiamo nel settore capitoli quelli ineren ti l'anoressia o la bulimia.

- SELVINI PALAZZOLI M. , L'anoressia mentale, Feltrinelli, Milano 1963.

E' la prima edizione del più famoso libro di questa autrice, quando ancora affrontava il problema dell'anoressia mentale attraverso un'ottica psicoanalitica. In seguito alla difficoltà da lei trovate nella cura di queste pazienti con il trattamento individuale, la Selvini Palazzoli passò al modello sistemico ed alla terapia familiare. Il mutamento del suo pensiero è ben visibile nell'edizione del 1981, nella quale è stata aggiunta una quarta parte dedicata alla psicoterapia della famiglia.

In questa sua prima elaborazione teorica l'autrice si rifà alle teorie psicoanalitiche della Klein e mette l'accento sul ruolo degli elementi pre - edipici nella genesi dell 'anoressia mentale e sulle particolarità della relazione oggettuale, in special modo della relazione con l' "oggetto cattivo introiettato". A suo parere l'oggetto cattivo è il corpo nel suo insieme ed il fenomeno centrale dell'anoressia mentale è vivere il proprio corpo come un nemico minaccioso che non va distrutto, ma tenuto a bada. Questo vissuto corporale sarebbe dovuto ad una fusione totale che queste pazienti avrebbero operato tra il loro corpo e l'oggetto incorporato (la madre) nei suoi aspetti cattivi e svalorizzanti, per poterlo combattere e separare dal Sé. Le trasformazioni (corporee, pulsionali e relazionali) che avvengono nel periodo adolescenziale sono particolarmente intollerabili per queste ragazze, proprio perché fissate in una relazione fusionale con l'altro; tali mutamenti sono, quindi, all'origine di una depressione dell'Io di fronte alle proprie esigenze considerate come insormontabili, mutamenti che hanno valore di reviviscenza di esperienze di impotenza vissute nell'infanzia. Si produce allora una regressione a livello della relazione primaria transcorporale con l'oggetto cattivo. L'Io centrale si libera così dei suoi cattivi rapporti interpersonali, divenuti intrapersonali a causa della incorporazione. Ne risulta una scissione dell'Io (l'Io incorporativo sente dentro di sé l'oggetto come cattivo, l'Io identificatorio conserva la rappresentazione mentale di un oggetto buono idealizzato) che induce l'autrice a parlare di paranoia intrapersonale, perché l'anoressia mentale si struttura come difesa in equilibrio tra la posizione schizoparanoide e quella depressiva. Perciò l'anoressica non sprofonda né ne lla catastrofe schizofrenica, perché la proiezione dell' "inaccettabile" sul proprio corpo fa di questo un persecutore che si può facilmente tenere a bada, né in quella depressiva, perché il corpo cattivo permette di idealizzare la presenza di un Sé buono e degno di considerazione. La Selvini Palazzoli parla dell'anoressia mentale anche come di una psicosi monosintomatica, "ove la psicosi si sostanzia nell'idea dominante di annullamento corporeo per mezzo del rigetto dell'oralità". Oggi l'autrice ritiene che le ipotesi interpretative diadiche non abbiano più nessun significato, soprattutto perché ignorano l'importanza del padre e la complessità delle interazioni triadiche, la quale va ben oltre il processo edipico. Tuttavia l'interesse storico del volume é indiscutibile. Il libro comprende anche un capitolo sull'uso del Rorschach nell'anoressia mentale.

 - SELVINI PALAZZOLI M. , L'anoressia mentale - Dalla terapia individuale alla terap ia familiare, Feltrinelli, Milano 1981.

In questo volume l'autrice riporta il mutamento teorico e metodologico avvenuto fra il 1963 (data della prima edizione, ad orientamento psicoanalitico) ed il 1974, anno in cui la rivalutazione della figura paterna e della complessità delle relazioni triadiche la portano a prendere in considerazione i modelli interattivi e lo stile comunicativo familiare.

Rispetto alla prima edizione del libro qui troviamo un'intera parte, la quarta, dedicata alla psicoterapia della famiglia; ma già nell'edizione inglese uscita nel 1974 (Self-Starvation, Human Context Books, Chaucer Pub. ,London 1974) questo capitolo era stato inserito. Come si evince dal titolo, vengono ampiamente descritti i cambiamenti che hanno portato la Selvini Palazzoli a passare da uno studio di tipo lineare dell'anoressia mentale, quale è quello basato sulle relazioni oggettuali, ad uno di tipo circolare, caratteristico del modello sistemico.

L'autrice parla, così, della famiglia anoressica definendola nel suo essere sistema, denotandone le caratteristiche circa il modo di comunicare, focalizzando il probl ema della leadership, delle alleanze e della colpa, evidenziando la peculiare modalità di interazione della coppia parentale.

Prosegue, poi, illustrando gli interventi terapeutici, quali l'uso della connotazione positiva e della prescrizione paradossale del sintomo o del rituale familiare, volti a modificare le particolarità appena descritte di queste famiglie.

Non mancano delle importanti considerazioni sul ruolo della cultura e della società in evoluzione, e quindi della emancipazione femminile, nello sviluppo e nella diffusione dell'anoressia mentale.

Sebbene la Selvini Palazzoli abbia attualmente rivisto o perfezionato alcuni dei concetti e delle tecniche qui descritti, questo libro rimane un importantissimo caposaldo per lo studio, e non solo per l'aspetto familiare, di questa insidiosa malattia.

- SELVINI PALAZZOLI M. , CIRILLO S. , SELVINI M. , SORRENTINO A.M. , I giochi psicotici nella famiglia, Cortina, Milano 1988.

Libro estremamente interessante, del quale commentiamo nel settore capitoli quelli inerenti l'anoressia o la bulimia.

Capitoli nei libri

 - ANDOLFI M. , "Riflessioni sulla problematica dell'anoressia", in: Bassoli F., Mariotti M. (a cura di), I disturbi del comportamento alimentare - Tecniche di intervento e studi catamnestici. Il modello sistemico a confronto , Edizioni AGER, Modena 1992, pp.11-16.

Si tratta di un breve intervento, riportato all'interno di un seminario tenutosi a Modena nel 1989, riguardante l'evoluzione terapeutica dell'autore in rapporto al problema dell'anoressia mentale. Dopo anni di lavoro clinico, Andolfi ha potuto constatare come la vera difficoltà in questo disturbo non stia tanto nei sintomi che esso presenta, quanto, piuttosto, nei significati che i sintomi stessi assumono all'interno di ogni gruppo familiare. Partendo da questa premessa, e considerando la famiglia come risorsa attiva, l'autore segnala alcuni passaggi che lo hanno portato all'attuale visione della problematica anoressica: l'approccio riduzionista, quello paradossale e, infine, quello evolutivo. Il primo tipo di approcci o interveniva sull'aspetto alimentare della malattia; si riteneva utile che i genitori si coalizzassero nel nutrire la figlia (obbiettivo che si considerava terapeutico in quanto portava i due genitori, considerati costantemente divisi, a trovare delle intese comuni per sanare la malata) e che l'inizio del cambiamento dovesse avvenire sotto gli occhi dei terapeuti. Con queste idee vennero costituite delle lunch sessions (sedute di pranzo nella stanza di terapia) che, se parevano ottenere un sorprendente successo iniziale, col tempo finivano per rendere la paziente più ostinata nel suo rifiuto a cibarsi. L'approccio paradossale, invece, si basava sulla concezione che il comportamento anoressico fosse sostenuto dai familiari, al punto che si cercava di interr omperlo mediante un'azione opposta a quella volta a produrre il cambiamento. Con il terzo ed ultimo approccio, quello evolutivo, Andolfi include nella comprensione della patologia attuale la storia trigenerazionale della famiglia: egli considera importante studiare, oltre al rifiuto dell'adolescenza messo in atto dalla anoressica, altri rifiuti e negazioni in momenti ed in generazioni diversi, per poi ridiscendere nel presente arricchiti da una visione più storica ed evolutiva della famiglia, passando ad un livello di sofferenza che non è più il tormento per l'anoressica, ma la sofferenza per le implicazioni personali e soggettive di una problematica alla quale gli adulti e/o altri (ad esempio fratelli e sorelle) non hanno dato sufficienti risposte, molto prima dell'evento 'anoressia'. Andolfi vede, quindi, l'anoressica non come punto di fragilità della famiglia, bensì, per tutto il peso che deve sostenere, come punto di forza, e in questo modo la malattia stessa, anziché essere una preoccupazione di patologia, diviene occasione di crescita: se l'anoressica inizia ad occuparsi meno del controllo in famiglia, potrà riscoprire l'adolescenza con le sue paure ed i suoi conflitti normali (non più dettati da un comportamento patologico) che potranno essere superati se anche i genitori sapranno riappropriarsi dei propri, attraverso lo svincolo da un modello di reciproca dipendenza con la figlia.

 - APONTE H. , HOFFMANN L. , "La porta aperta", in: Onnis L. (a cura di), Famiglia e malattia psicosomatica- L'orientamento sistemico, La Nuova Italia Scientifica, Roma 1988, pp.111-146.

E' l'estratto della trascrizione del primo colloquio di terapia familiare tenutosi presso la Child Guidance Clinic di Philadelphia, clinica diretta da Salvador Minuchin, del caso di una quattordicenne anoressica. In questo incontro sarà proprio Minuchin a fare da consulente alla terapia tenuta dal dr. Barragan. Ai vari brani della trascrizione sono frammisti commenti ed osservazioni ad opera di Aponte e di un gruppo di osservatori e terapisti meno esperti, ai quali la registrazione era stata mostrata.

Il titolo del brano, 'La porta aperta', deriva in parte dalla conduzione stessa della terapia: essendo l'orientamento dei terapeuti di tipo strutturale, non si dà importanza al contenuto di quanto viene detto, ma solo alla forma, e, dal momento che questa famiglia tendeva molto ad usare metafore di territorio come muri, porte, finestre, ecc., per esprimere le proprie configu razioni di rapporto, anche il terapista le utilizzava, cercando di mutare queste configurazioni. Scopo del terapeuta era poi quello di cambiare la struttura in maniera tale che il sintomo, che nello stesso tempo presumibilmente la conservava, non fosse più necessario. Più in particolare, il titolo si riferisce all'abitudine della famiglia in questione di tenere aperte le porte delle camere da letto: nessuno poteva tenere la propria porta chiusa, perché questo sarebbe stato preso come un insulto, dal momento che in una famiglia invischiata, dove i confini tra i componenti non sono netti, qualunque tentativo di separazione è visto come un pericolo che potrebbe portare alla disgregazione della struttura familiare. Una metafora adatta per poter ristabilire i giusti spazi personali era, allora, proprio quella della porta chiusa: e questo venne prescritto alla ragazzina anoressic a, anche se inizialmente solo per due ore al giorno allo scopo di non rendere la cosa intollerabile alla famiglia, che piano piano poté iniziare il suo cammino verso una vita indipendente. Venne portato a galla anche il conflitto genitoriale, di modo che la relazione fra la madre ed il padre migliorasse e che il coinvolgimento di quest'ultimo con la figlia anoressica divenisse meno importante.

Questo lavoro di Aponte ed Hoffmann è davvero pregevole, facile da leggere e stimolante anche per chi non si occupi abitualmente di anoressia mentale, in quanto l'attenzione dell'intervento qui esposto è focalizzata, più che sul sintomo, sulla famiglia sintomatica e sui rapporti che intercorrono all'interno di essa e mostra molto chiaramente il tipo di relazioni che si stabiliscono in una famiglia invischiata, quale è quella con un membro psicosomatico.

 - BASSOLI F. , "Catamnesi e terapia di gruppo nei disturbi del comportamento alimentare: anoress 4ia e bulimia a confronto", in: Bassoli F. , Mariotti M. (a cura di), I disturbi del comportamento alimentare- Tecniche di intervento e studi catamnestici. Il modello sistemico a confronto, Edizioni AGER, Modena 1992, pp.27-50

Si tratta di un lavoro basato sulla catamnesi di otto casi di anoressiche e bulimiche che erano state inviate negli ultimi quattro anni al Servizio di Igiene Mentale della USL 16 di Modena per una consulenza od una terapia familiare.

La procedura utilizzata per la catamnesi portò ad un incontro di verifica con l'intero gruppo: pur non essendo stato trutturato un setting di terapia gruppale, si ottenne un interessante confronto di idee e di punti di vista sui problemi legati ai comportamenti derivanti dai disturbi alimentari psicogeni.

Da principio venne somministrato un questionario l a cui finalità era quella di arrivare alla sperimentazione di un gruppo, composto dalle otto ragazze considerate nella casistica, nel quale discutere inizialmente le risposte al questionario stesso: l'intenzione era quella di confrontare, cercando le possibili differenze, queste risposte con quelle date all'interno di un contesto gruppale e di vedere quali fossero le potenzialità e le implicazioni di un'esperienza di questo tipo, pensata per produrre un confronto di idee e non allo scopo di fare terapia.

Le ragazze parteciparono al gruppo con curiosità, il che ne ha permesso la coesione, e col tempo il sentimento di paura e diffidenza evidenziato dall'analogico espresso, scomparve. Inoltre, la posizione di richiesta di aiuto e di collaborazione del terapeuta, scrive l'autore, ha posto le giovani nella condizione di esprimersi in maniera prop ositiva, liberate da vincoli usualmente tradotti in sfide simmetriche con il terapista stesso.

A conclusione del suo studio, Bassoli osserva che tra le pazienti c'era stato un reale confronto di idee che, ponendo in atto differenti riletture dei comportamenti e delle scelte, ha contribuito allo staccarsi progressivamente da rigide concezioni legate ai problemi presentati, ad allargare le concezioni di normalità e di anormalità a volte espresse in modo assoluto e vincolante. Quindi, in base ai risultati ottenuti dal suo lavoro, l'esperienza di gruppo ha confermato che il confronto di idee è un buon veicolo per valutare se siano avvenute modificazioni, soprattutto per quanto concerne i significati attribuiti alle situazioni problematiche espresse, e per raggiungere tali cambiamenti.

 - DE BERNART R. ,"L'anoressia come aspetto comunicativo tra fratelli ý , in: Bassoli F. , Mariotti M. (a cura di), I disturbi del comportamento alimentare- Tecniche di intervento e studi catamnestici. Il modello sistemico a confronto, Edizioni AGER, Modena 1992, pp.65-71.

In questo articolo l'autore evidenzia l'importanza del sottosistema familiare dei fratelli. Dapprima viene evidenziato il peso delle aspettative genitoriali e dell'ordine di nascita in una famiglia per poi sottolineare come una posizione funzionale stabile, per richiesta di uno o di entrambi i genitori e con la complicità dei fratelli, prepari lo spazio per un sintomo. Allo stesso tempo, però, sono proprio i fratelli una importante risorsa in Terapia Familiare: De Bernart ne suggerisce l'uso ogni qualvolta quelle offerte dal sottosistema genitoriale si rivelino insufficienti od inesistenti, poiché il sottosistema dei fratelli adolescenti (i bambini, per la loro dipendenza dai genitori non possono costituire una risorsa per il fratello problematico) può costituire una vera e propria "mente dei fratelli" (definizione in seguito preferita a quella qui data di "cervello dei fratelli") capace di effettuare una serie di operazioni significative verso il cambiamento. Utilizzando questo lavoro in gruppo, essi possono rileggere tutta la loro situazione familiare e ridefinire il loro rapporto con i genitori; condividere le diverse letture fatte da ciascuno sulla vita familiare e giungere a conclusioni diverse da quelle che hanno condotto alla creazione ed al rinforzo del sintomo. Anche le funzioni di ogni fra tello che non erano intercambiabili possono ora ruotare o essere suddivise in modo diverso fra i membri del sottosistema, il che permette un diverso livello di libertà per tutti, la remissione del sintomo ed impedisce eventuali ricadute. Rifacendosi a Bank e Khan, l'autore parla di fratelli ad alto e basso accesso: secondo De Bernart i fratelli a basso accesso possono essere tali a causa di una grande differenza di età, di scarsa condivisione di tempo, spazio e storie personali, frequentazione di ambienti o persone diverse. Ma anche quando queste particolarità non sono presenti ed i fratelli avrebbero tutte le carte in regola per essere ad alto accesso, si può creare una situazione emotivamente a basso accesso per colpa di condizioni di forte rivalità e conflitto nelle quali questi giovani sono cresciuti (create più o meno inconsapevolmente dai genitori). Da queste condizioni sorgono gelosie ed ostilità, molto comuni nelle famiglie di anoressiche e bulimiche, che vanno riconosciute prima della costruzione della "mente dei fratelli", perché, se non si opera precedentemente un lavoro su questi temi , può venire a costituirsi una falsa "mente dei fratelli" apparentemente collaborativa, ma, in realtà, bloccata da gelosie e rancori e quindi non funzionante.

L'esposizione delle difficoltà e delle conseguenze che si ripercuotono nel rapporto tra fratelli quando un figlio si trova a dover svolgere una funzione genitoriale, chiude questo interessante lavoro, completato dalla descrizione di alcuni casi clinici .

 - DE PASCALE A. , "I disturbi alimentari psicogeni ", in: Malagoli Togliatti M. e Telfner U. (a cura di), Dall'individuo al sistema - Manuale di psicopatologia relazionale, Bollati Boringhieri, Torino 1991, pp.202-213.

L'approccio sistemico è stato ed è di fondamentale importanza per comprendere le motivazioni esistenti alla base dei DAP: dai primi lavori orientati sulla diade madre - figlio si è passati ai rapporti triadici, dove è stata riconosciuta l'importanza della figura paterna, fino alla famiglia vista come sistema con una propria organizzazione, regole e scopi, per poi arrivare all'introduzione della dimensione temporale ed all'attenzione ai processi relativi all'attività di autoriferimento. Partendo da questa premessa, l'autrice fa una breve storia della psicoterapia familiare applicata ai disturbi del comportamento alimentare proseguendo, poi, per sottolineare gli aspetti comuni delle famiglie con pazienti di questo tipo, gli stili familiari e della coppia genitoriale con le sue caratteristiche e come attraverso il cibo si giochino contenuti ben più intimi e centrati su questioni quali il potere, l'autorità, la libertà e l'autonomia. L'insieme di queste circostanze contribuisce al mantenimento di un circolo vizioso relazionale in cui sembra bloccarsi il processo di svincolo e di crescita dei figli.

La De Pascale passa in seguito a descrivere il sistema comportamentale (alimentare, comunicativo, sessuale, le abitudini ed il livello generale di attività), familiare, relazionale e cognitivo di questi pazienti. In particolare, evidenzia l'importanza del senso di indeterminatezza, di inadeguatezza e delle aspettative di fallimento che permeano il vissuto delle persone con DAP, sensazioni derivanti da uno sviluppo delle relazioni affettive "caratterizzato dalla continua oscillazione tra iperprotettività e indifferenza, dalla confusione e dall'ambiguità tra le due polarità di attaccamento e distacco emotivo e affettivo" che verranno accresc iute ad ogni momento critico. (esperienze di perdita o distacco affettivo reali o temute). L'autrice parla anche della presenza di "una vera e propria distorsione dell'immagine corporea", fatto, però, col quale non ce la sentiamo di concordare appieno, in quanto recenti studi avrebbero chiarito come, almeno nell'anoressia mentale, tale distorsione non sia presente se non nei casi più difficili e gravi.

L'articolo si conclude parlando dell'intervento terapeutico, nel quale viene raccomandato di tener conto del confuso senso di sé del paziente e dell'oscillazione suddetta, e di come il terapeuta debba agire senza incertezza e mostrare alla famiglia di essere in grado di sostenere la situazione, ponendo le regole del contratto ed assegnando dei compiti alla famiglia stessa, allo scopo di giungere allo svincolo del paziente che verrà poi aiutato ad abba ndonare le convinzioni errate verso se stesso.

 - GAMBARARA M. , COLOMBO A.M. , CASTRO M. , "L'intervento nutrizionale nell'anoressia mentale", in: Montecchi F. (a cura di), Anoressia mentale dell'adolescenza- Rilevamento e trattamento medico-psicologico integrato , Franco Angeli, Milano 1984, pp.145-154.

Questo lavoro intende dare una visione globale di cosa sia la malnutrizione nell'anoressia mentale e di come si possa affrontare il problema sotto questo aspetto. Dapprima gli autori differenziano la malnutrizione dovuta a questa malattia da quella primaria, per poi dare un quadro clinico delle conseguenze fisiche e fisiologiche determinate dalla cattiva alimentazione alla quale si sottopongono le anoressiche. In seguito vengono descritte le possibili scelte da effettuare a proposito del metodo e della qualità del nutrimento da somministrarsi in questi casi, come, per esempio, l'intervento dietetico naturale (da raccomandarsi ove la situazione renda questo trattamento fattibile), la dieta semielementare, la nutrizione enterale e parenterale; viene inoltre discussa la questione della scelta quantitativa dei nutrienti allo scopo di evitare la cosiddetta 'sindrome del refeeding ' , consistente in una serie di complicazioni cliniche da riferirsi alle conseguenze metaboliche della nutrizione stessa.

 

A conclusione di questo scritto, Gambarara e collaboratori riportano una loro esperienza di intervento nutrizionale con dieci pazienti seguiti presso il Servizio di Psichiatria dell'Ospedale Bambino Gesù.

 - NICOLO'-CORIGLIANO A.M. , FERRARIS L. , "Famiglia e adolescenza", in: Malagoli T ogliatti M. e Telfner U. (a cura di), Dall'individuo al sistema- Manuale di psicopatologia relazionale , Bollati Boringhieri, Torino 1991, pp.149-165.

Viene discussa l'importanza cruciale del problema della separazione nell'adolescenza come evento che riguarda il singolo e il sistema familiare a cui appartiene: questa particolare fase del ciclo vitale determina, come altre, momenti di crisi e di successiva ristrutturazione del sistema. Vengono così affrontati i vari punti che caratterizzano il processo di crescita dell'adolescente come la crisi d'identità, il rifiuto dei modelli genitoriali, la tematica della separazione - individuazione e la co - evoluzione della famiglia, necessaria affinché il giovane possa divenire autonomo ed individuato. Questa fase è particolarmente a rischio per una s pecifica serie di patologie tra le quali troviamo l'anoressia mentale, qui illustrata tramite brevissime citazioni dai lavori della Selvini Palazzoli sulla tipologia familiare e sul processo anoressico della famiglia in sei fasi (il 'modello a sei stadi'), e da quelli della Bruch sulle famiglie anoressiche ed il processo di 'intenzionamento' esercitato dai genitori sulla futura paziente designata che si deve uniformare al ruolo di 'figlia modello'. Alcuni cenni sulle modalità di trattamento concludono il capitolo che, sebbene non tratti specificamente dell'anoressia nervosa, è indubbiamente utile per chiarire quali siano i meccanismi che vengono normalmente 'messi in moto' nella fase adolescenziale, e quali, invece, siano i meccanismi patologici che possono essere innescati da essa.

 - NOVELLETTO A. , "L'anoressia mentale alla luce della patologia del Sè", in: Novelletto A. , Psichiatria psicoanalitica dell'a dolescenza, Borla, Roma 1993, pp.145-160.

Il soggetto di questo lavoro è il Sé delle anoressiche, che si scinderebbe in un vero Sé, interno o segreto, e in un falso Sé, esterno o adattativo.

 

Per introdurre l'argomento l'autore cita il pensiero dei Kestemberg e quello di Goodsitt. Per i primi la scissione in gioco dividerebbe un Io tutto primitivo ed incapace di evolversi, di difendersi e di integrare le pulsioni dell'Es da un Io disincarnato, funzionante alla superficie delle attività cognitive e motorie, separate dall'Io corporeo. La raffigurazione schematica che i Kestemberg danno a una tale struttura è molto simile a quella proposta da Winnicott per illustrare la nozione di falso Sé. La concezione di Goodsitt, invece, si riallaccia alla teorizzazione di Kohut. L'anoressica non è in grado di riconosce re il proprio Sé come nucleo dell'identità personale ; il suo Sé è in costante pericolo di frammentazione e mobilita misure difensive di controllo del proprio corpo e dell'ambiente per difendersi da questo rischio. Sul piano eziologico Goodsitt pone l'accento sul legame simbiotico delle anoressiche coi genitori, legame che non ha mai superato la fase di separazione - individuazione. Secondo Novelletto la personalità delle anoressiche è caratterizzata da una scissione strutturale, stabile e spesso definitiva, all'interno del sistema Io - Sé, che può restare invariata tutta la vita senza incorrere in una disintegrazione processuale. Il Sé esterno è una struttura difensiva formatasi tramite l'identificazione con il falso Sé dei genitori, contiene aspetti con flittuali di tipo nevrotico ed ha la funzione di negare ed occultare l'esistenza e la natura del Sé segreto, impedendone l'evoluzione, mentre il Sé segreto è strutturalmente atrofico e malformato, ma anche ricco di cariche narcisistiche suscettibili di essere dirette sugli oggetti - sé che gli capitano; questa proprietà lo rende vitale e capace di evoluzione maturativa nell'ambito di un rapporto di transfert terapeutico adeguatamente compreso ed utilizzato. In seguito alla discussione dei casi qui descritti, l'autore conclude che: nelle adolescenti anoressiche esiste una scissione del Sé risultante da una strutturazione anomala dovuta al rapporto con genitori affetti a loro volta da disturbi narcisistici dell'identità; il vero problema prognostico e terapeutico è lo stato di grave immaturità del Sé segreto, la cui patologia è di ordine strutturale, perché dipendente dal disturbo dello sviluppo narcisistico nel corso della fase di separazione - individuazione; nella psicoterapia delle anoressiche l'attenzione e le interpretazioni rivolte al Sé adattivo sono destinate a rimanere inoperanti se non a produrre peggioramenti. L'obiettivo primario della terapia, da condursi in parallelo nelle anoressiche e nei loro genitori da parte di terapeuti diversi, consiste nel progressivo sviluppo del transfert narcisistico da parte del Sé segreto e nella possibilità di comprenderne e seguirne l'evoluzione.

 

 - ONNIS L. , "Dal corpo al contesto: storia e percorsi dell'approccio sistemico alla malattia psicosomatic a", in: Malagoli Togliatti M. e Telfner U. (a cura di), Dall'individuo al sistema- Manuale di psicopatologia relazionale, Bollati Boringhieri, Torino 1991, pp.262-276.

Il passaggio dal modello lineare a quello circolare nell'intervento sulla malattia psicosomatica: questo è l'argomento del lavoro di Onnis, che descrive i vari e numerosi passaggi che si sono dovuti affrontare, partendo dall'iniziale approccio di tipo medico del problema, per poter giungere all'attuale modello sistemico.

 

Si sottolinea l'importanza della relazione all'interno del sistema familiare e di come la manifestazione psicosomatica del disagio corrisponda alla difficoltà di verbalizzare i vissuti emozionali in seguito al fatto che le emozioni vengono filtrate con cura per evitare conflitti e mantenere la pseudoarmonia presente nella famiglia (e non sia, invece, dovuta ad un' 'assenza' di vita fantasmatica o emozionale come era stato precedentemente supposto).

 

In una situazione di questo tipo, dove la possibilità di esprimere il proprio pensiero attraverso il linguaggio verbale risulta tanto compromessa, Onnis propone l'uso delle 'sculture familiari'. Il modello elaborato insieme ai suoi collaboratori prevede l'impiego del livello analogico; questo comporta l'adozione di un linguaggio terapeutico omogeneo al linguaggio del sintomo, un linguaggio che si moduli con le cadenze allusive ed i significati impliciti e metaforici di quello del corpo mediante l'utilizzo delle metafore di corporeità e di spazialità. Uno degli obiettivi di questo modello è esplici tare ciò che la famiglia abitualmente non svela, l' 'immagine mitica', condivisa dai membri, che il sistema familiare ha di sé. Per questo motivo, Onnis e collaboratori hanno cominciato a sperimentare l'uso delle sculture familiari. Le 'sculture', introdotte nella terapia familiare dalla Papp, consistono in una richiesta alla famiglia di dare una rappresentazione visiva e spaziale della propria immagine, di come è e di come sarà nel futuro. Questo permette di vedere come generalmente l'immagine che la famiglia ha del futuro non si discosti da quella presente; anzi, spesso tale scultura esprime resistenza e paura, anziché desiderio, di cambiamento. Attraverso queste rappresentazioni emergono 'miti' e 'fantasmi' che accad e di ritrovare in queste famiglie: miti di 'unità familiare' come bene supremo da difendere ad ogni costo ai quali si accompagnano, in forma speculare, 'fantasmi di rottura' per cui ogni processo di autonomia scatena paure di disgregazione e di fine. Le sculture familiari aprono perciò al terapeuta, conclude l'autore, un terreno spesso ricco di informazioni che offrono elementi per una nuova lettura della situazione e permettono di elaborare nuove strategie di intervento. A chiusura di questo scritto viene presentato un caso clinico nel quale l'uso delle sculture familiari si è rivelato importante per svelare un mito, altrimenti inesprimibile, di una famiglia in terapia.

 - SELVINI PALAZZOLI M. , "Psicoterapia dell'anoressia mentale", in : Antonelli F. , Guantieri G. (a cura di) , Anoress ia e obesità, SEU, Roma 1970, pp.35-50.

Questo intervento, tenutosi al Congresso 'Anoressia e obesità' del 1970, è indubbiamente superato sotto molti aspetti, e, certo, la sua autrice stessa oggi lo giudica tale in quanto fa parte ancora del suo periodo psicoanalitico; tuttavia, oltre ad essere comunque interessante dal punto di vista storico a proposito dello studio dell'anoressia mentale e per quanto concerne il percorso evolutivo della Selvini Palazzoli riguardo a questo argomento, esso contiene diversi punti ancora validi e da tenere in considerazione.

 

Tra questi, emerge la difficoltà di instaurare una terapia individuale con le pazienti più gravi che, a causa della loro incapacità di concepire un rapporto che non sia simbiotico ed annullante, di fronte all'incombere del transfert finiscono col rifugiarsi nella recrud escenza del loro sintomo, unica possibilità di indipendenza. Per quanto riguarda il controtransfert, invece, l'autrice ne consiglia una continua analisi, poiché le anoressiche sono abilissime a suscitare nel terapeuta un sentimento di totale impotenza atto a provocare in lui le reazioni più diverse.

Scopo finale della terapia individuale sarà il rafforzamento dell'Io dell'anoressica di fronte al suo sentimento d'inadeguatezza o d' impotenza e al terrore di essere sopraffatta ed invasa dal super potere altrui. In tale direzione, rifacendosi alla Fraiberg, l'autrice consiglia di essere umani ed aperti e di ascoltare le pazienti, di stabilire con loro un senso di intimità, piuttosto che assumere l'atteggiamento dello psichiatra onnipotente, immagine profonda del genitore onnipotente.

Accorgimenti utili ancora oggi sono l'evitare di criticare i genitor i della paziente, il parlare di argomenti sessuali senza esserne richiesti, fare rilievi o interpretazioni che possano essere vissuti come svalutanti.

L'allontanamento dalla madre, che qui viene descritta, è un tipo di tecnica che non è più usata dalla Selvini Palazzoli in quanto, nel tempo, ha notato che i miglioramenti ottenuti dalla paziente erano ben presto destinati a svanire una volta che questa era rientrata in famiglia: il fatto è che se non venivano mutate le relazioni familiari, la ragazza non aveva la possibilità di mantenere i cambiamenti fatti e ricadeva nell'anoressia. Era necessario un lavoro che agisse sull'intero sistema familiare, perché solo con un adeguato mutamento degli equilibri interni era possibile che i cambiamenti ottenuti dalla paziente risultassero stabili.

 - SELVINI PALAZZOLI M. , "L'anoressia mentale: una sindrome della societ à dei consumi", in: Onnis L. (a cura di), Famiglia e malattia psicosomatica- L'orientamento sistemico, La Nuova Italia Scientifica, Roma 1988, pp.93-99.

Quando l'autrice si sentì insoddisfatta dall'uso della terapia individuale e del modello psicoanalitico nel trattamento delle pazienti anoressiche, adottò il modello sistemico e fondò a Milano, nel 1967, il Centro per lo studio della famiglia.

Da questo spunto prende vita l'articolo, che, iniziando con la descrizione dell'anoressica e della sua famiglia, rivolgendo un interesse particolare verso la coppia coniugale e le sue problematiche, si indirizza poi ad illustrare la nostra società occidentale nella quale imperano i consumi e la moda della magrezza. Qui si sofferma a parlare anche del rapporto tra la futura anoressica e sua madre, e di come questo male sia un triste primato delle donne. Finisce poi con lo spiegare quale peso ed importanza abbia la cultura di appartenenza per la diffusione dell' anoressia mentale e per quale ragione questo disturbo risulti essere scarsamente presente nelle popolazioni non bianche, ad esclusione di quelle che hanno optato per modelli di vita occidentali, come il Giappone, nelle quali tale malattia risulta molto comune.

Per quanto questo articolo sia breve e conciso, è indubbiamente di grande interesse ed utilità per avere un'idea generale sul perché e come l'anoressia mentale si origini e si diffonda, più che in altre, nella nostra società e cultura.

- SELVINI PALAZZOLI M. , "Il processo anoressico nella famiglia", in: Selvini Palazzoli M. , Cirillo S. , Se lvini M. , Sorrentino A.M. , I giochi psicotici nella famiglia, Cortina, Milano 1988, pp.187-192.

In questo libro l'autrice propose un'ipotesi epidemiologica complessa secondo la quale il sintomo anoressico deriverebbe dalla confluenza di molteplici fattori, sia specifici della cultura occidentale, legata alla grande disponibilità di cibo ed ai modelli socioculturali che propongono un particolare ideale estetico, sia derivanti da una modalità organizzativo - evolutiva delle interazioni nell'ambito della famiglia. Per quanto riguarda questa modalità , viene proposto un modello a sei stadi:

Nel primo stadio la coppia genitoriale è in una situazione di stallo. Ogni genitore infligge all'altro un certo tipo di provocazione, senza riuscire ad ottenere una risposta adeguata. Essere silenzioso e incassatore, apparentemente incapace di arg inare una moglie invadente e controllante, è la tattica più frequente del marito, mentre la moglie appare quasi invariabilmente in atteggiamento rivendicativo nei confronti del coniuge, mai per esigenze proprie, ma appellandosi ai doveri di lui nei confronti della famiglia, dei figli, ecc. Il secondo stadio vede il precoce coinvolgimento nel gioco genitoriale della figlia che diventerà anoressica, distinta in 'tipo A' e 'tipo B'. Il primo tipo ha una madre che le confida le sofferenze nel rapporto col marito, dal che la figlia pensa di avere un rapporto privilegiato con lei ed una superiorità morale rispetto agli altri; si impone, così, di essere irreprensibile. Il tipo B è sempre stata la preferita del padre, al quale sente di somigliare e che considera superiore alla madre. Con l'entrata nell'adolescenza, terzo stadio, la ragazzina si avvicina sempre più al padre: il tipo A scopre che il vero preferito di sua madre è qualcun altro e, sentendosi abbandonata, si rivolge al padre al quale si sente accomunata (entrambi sono "vittime" della madre) stabilendo con lui modalità di relazione improntate sulla seduzione. Nel tipo B il legame seduttivo tra padre e figlia aumenta in modo a volte imbarazzante. In ambo i casi si ha un processo di reciproca istigazione contro la madre. Nel quarto stadio la futura anoressica inizia la dieta per differenziarsi dalla madre; scopre, però, di non essere sostenuta dal padre come pensava, incapace di assumere la leadership offertagli dalla figlia attraverso l'alleanza. Sente che lui le ha mentit o, ma non capisce che non vuole compromettere ancor più il rapporto con la moglie. Il quinto stadio vede il voltafaccia paterno e la figlia, sentendosi tradita, riduce la dieta a livelli drastici, per mettere in ginocchio la madre e dimostrare al padre che lei riuscirà dove lui ha fallito. L'ultimo stadio vede continuare il gioco familiare attraverso le strategie basate sul sintomo ed il potere che il sintomo stesso conferisce alla figlia nel controllare i genitori. Col tempo ogni membro della famiglia può escogitare strategie per se stesso, basate sull'idea che il sintomo persisterà. Se la paziente volesse abbandonarlo, potrebbe trovarsi davanti qualche ostruzionista accanito (anche se dissimulato).
 

 - SELVINI PALAZZOLI M. , S SORRENTINO A.M. , "Anoressia mentale: la rivalutazione della madre nel processo terapeutico", trascrizione del Seminario tenuto presso l'Istituto di Terapia Familiare di Firenze il 12 Aprile 1996.

 Contiene il lavoro di follow - up già descritto in 'Psicobiettivo' n. 16 - 1, uno studio basato su 51 casi (1988 - 1994) per ricercare le ridondanze che si trovano nella famiglia dell'anoressica, come insieme e come persone, e un caso prototipale su una anoressica - bulimica con consistenti spunti psicotici. La ricerca effettuata sui 51 casi di anoressiche ha portato ad importanti scoperte riguardo i tipi più comuni di madre e di padre, il rapporto fra questi, il motivo per cui si sposano e per cui sono praticamente inseparabili, il rapporto della madre con la figlia anoressica, i l rapporto del padre con la stessa. I mariti, lungi dall'essere vittime delle proprie mogli, tendono ad indulgere con se stessi; si potrebbero definire "maschilisti coperti", uomini che pensano le donne abbiano una irrazionalità irreparabile. Essi cercherebbero nella moglie un sostituto materno (hanno un passato di carenze affettive), ma mai in maniera infantile, bensì pre - adolescenziale (non ti corro dietro, ma devi essere lì quando torno). Le mogli sarebbero di due tipi: sacrificale (non fa mai qualcosa per se stessa, al punto di non chiedere aiuto persino nelle situazioni di emergenza) e incassatrice di umiliazioni. Quest'ultima sarebbe sempre stata umilata dalla propria famiglia di origine che l'avrebbe reputata poco interessante o dotata, ma mai in modo scoperto, impedendole così di ribellarsi. L' "incassatric e" avrebbe bassa stima di sé nonostante sia efficiente ed organizzata, brava donna di casa e, per la stragrande maggioranza, sia allo stesso tempo lavoratrice apprezzata. Il fatto che questa donna spesso tenda a non essere silenziosa, ma, anzi, "molto rumorosa", ha fatto sì che il padre apparisse come la vittima che non riesce a far tacere la moglie, mentre, in realtà, egli risulta vincente in quanto fa ciò che vuole. I mariti contribuiscono pesantemente alla non - soluzione dei conflitti usando un silenzio criptico o esplosioni iraconde. Diligenti nel lavoro, difendono con fermezza sia il loro tempo lavorativo che quello libero. Anche tra loro si sono trovati due tipi ricorrenti: il tipo vincente, che ha successo nel lavoro, ed il tipo depresso, apparentemente modesto. Il rapporto di coppia, già difficile per le intru sioni delle rispettive famiglie d'origine, è ancor più complicato dai figli, che appesantiscono le giornate della moglie e frustrano il bisogno di considerazione del marito. Di conseguenza, questi toglie alla moglie la propria stima e lei lo priva della sua disponibilità affettiva. La situazione peggiora nel tempo, senza portare mai a una rottura, perché tutti ne sono terrorizzati; le famiglie anoressiche, infatti, risultano essere le più stabili. Altre novità nella visione di queste famiglie riguardano le figlie, che, assai spesso, non hanno un attaccamento sicuro (Bowlby); il tipo A non è per la madre il sostituto all'insufficienza di altri amori (come si pensava prima), e il tipo B ammira, sì, ma anche teme il padre, verso il quale ha un senso di debito morale.

Dallo sviluppo di queste riflessioni , la Selvini Palazzoli e la sua Equipe hanno sviluppato un nuovo modello di intervento che sarà descritto nel loro prossmo volume attese per la fine del 1997 ("La Terapia Familiare dell'Anoressia Mentale" ?)

Articoli

 - A NDOLFI M. , " Dov'è l'anoressia? L'anoressia di Nita e le tante mani istituzionali ", Attraverso lo specchio , anno 8, n.26-28, pp.10-20, 1990.

Questo articolo, particolarmente interessante per coloro che si occupano delle difficoltà di identità in quanti vivono una duplice appartenenza culturale, riporta un'esperienza di consulenza dell'autore presso il George Hull Center di Toronto in Canada, intervento che aveva lo scopo di sbloccare una situazione di stallo che si era creata nella terapia familiare di una ragazza anoressica i cui genitori sono originari del Bangladesh. Fino ad allora, numerose 'mani' istituzionali si erano prese cura di Nita: il medico di famiglia, lo psichiatra consulente e l'équipe dell'ospedale presso il quale la ragazza era stata ricoverata, il terapeuta individuale, il terapeuta familiare. Tutti si rivelarono disponibili nel collaborare per questa consulenza che si rivelerà fondamentale al cambiamento della condizione presente al momento. Utilizzando Nita come vero e proprio co - terapeuta, Andolfi riuscì a smuovere la difficile situazione che si era creata, finendo con lo spostarsi da un problema psichiatrico, l'anoressia, ad una crisi di sviluppo della famiglia, crisi che risultava tanto più accentuata dal fatto che non è facile trasferire le proprie radici ed i propri valori in una cultura molto diversa. In seguito, non solo la ragazza guarì, ma tutta la famiglia trasse giovamento da questo intervento.

 - BRUCH H. , " Anorexia nervosa: therapy and theory ", The American Journal of Psychiatry vol.139, n.12, pp.1531-1538, December 1982.

Questo articolo parla della psicoanalisi nel trattamento dell'anoressia nervosa. Pur riconoscendo l'importanza storica di questo indirizzo teorico nel dare una valida impostazione concettuale di questo disturbo, focalizzandosi sulla componente 'orale' di esso, la Bruch trovò che la psicoanalisi tradizionale, con la sua enfasi sull'interpretazione dei processi inconsci, risultava piuttosto inefficace. Al contrario, laddove si impiegava un approccio psicoanalitico meno ortodosso, che comprendesse una attiva partecipazione da parte della paziente nella ricostruzione del suo passato, si ottenevano risultati decisamente migliori. La ragione di tale successo è che queste ragazze sentivano di essere ascoltate per la prima volta nella loro vita, invece di dover subire un'interpretazione dei propri sentimen ti ed intenzioni. Sembra che una particolarità dei genitori delle anoressiche, infatti, sia l'imposizione di decisioni e convinzioni, con scarsa attenzione verso le espressioni di bisogno e desiderio della bambina; sarebbe questa mancanza di conferme nelle prime interazioni madre - figlia a portare alle tipiche deficienze nel senso del Sé, di identità e di autonomia, oltre ad una mancanza di coscienza del proprio corpo. Nella terapia dell'anoressia mentale fu riconosciuto, quindi, che l'interpretazione del contenuto era meno importante della ricostruzione dei modelli interazionali di sviluppo e della correzione delle idee sbagliate dell'infanzia.

A chiusura del suo lavoro la Bruch scrive come le considerazioni in esso contenute riassumano quelle di Kohut, nella sua 'Psicologia del Sé': quest'ultimo considerava necessaria una favorevole int egrazione con l'ambiente per un sano sviluppo del Sé, ed ha denominato " mirroring", rispecchiamento, le risposte positive alle espressioni di interesse e di bisogno del bambino. Sottolineò, inoltre, l'importanza della sintonizzazione 'enfatica' sullo sconcerto e sull'angoscia del paziente e della ricostruzione delle prime esperienze, con l'esame dei fattori che hanno interferito con lo sviluppo di un adeguato concetto di sé. Questi moderni sviluppi nella psicoanalisi, conclude l'autrice, hanno ampliato la gamma delle condizioni che possono essere favorevolmente influenzate mediante la psicoterapia e ciò è particolarmente importante per i disturbi del comportamento alimentare dove il quadro clinico è complicato dall'inedia, la cui influenza distorce i processi psicologici.

 - CORTESE M. , FASOLO F. , SILVESTRI A. , "La psicoterapia di gruppo nell' anoressia mentale e nella bulimia nervosa: rassegna bibliografica con qualche «spuntino» orientativo", Psichiatria Generale e d ell'Età Evolutiva , vol.31, n.2, pp.235-253, 1993.

E' una rassegna della letteratura pubblicata fino al 1993 della psicoterapia di gruppo nei casi di anoressia mentale e di bulimia.

Attraverso di essa, l'argomento viene dapprima affrontato con l'esposizione delle somiglianze e differenze dei due disturbi del comportamento alimentare, indicando per quale motivo possa essere indicato o meno un trattamento di gruppo, per poi passare alla descrizione dei vari tipi di gruppi utilizzati e alla narrazione di vari casi clinici.

In seguito vengono definiti quelli che, secondo gli autori, sono i punti fondamentali dei quali bisogna tenere conto se si vuole ottenere un risultato positivo dall'utilizzo della terapia di gruppo in anoressiche e bulimiche.

Nel complesso questo articolo può suggerire degli spunti sui quali basarsi per intraprendere un gruppo con queste malate, sebbene talvolta risulti un po' dispersivo.

 - CUZZOLARO M. , "Bulimia nervosa: definizione diagnostica e terapia psicoanalitica", Psicobiettivo , anno ottavo, n.2, pp.9-24, Maggio-Agosto 1988.

Questo lavoro intende fare il punto della situazione della bulimia nervosa sotto l'aspetto storico medico - sociale, diagnostico e psicoterapico psicoanalitico senza mai separare nettamente questa malattia dalla sua controparte, l'anoressia mentale, anzi, confrontando in numerose parti del testo e sotto vari aspetti i due disturbi.

Dopo aver brevemente illustrato la posizione della bulimia nel panorama dei disturbi alimentari e l'uso di questo termine nel tempo, l'autore concentra la propria attenzione sui problemi nosografici e sulla diagnostica, raffrontando i criteri definiti da Russell per ¸ la bulimia nervosa del 1979 e del 1985 con quelli del DSM - III del 1980 per la bulimia e del DSM - III - R del 1987 per la bulimia nervosa. Poiché i criteri diagnostici di Russell non sono esattamente sovrapponibili a quelli del DSM - III e del DSM - III - R , ne consegue che i risultati di ricerche effettuate basandosi sugli uni piuttosto che sugli altri saranno estremamente diversi, e quindi non confrontabili. Questo, denota Cuzzolaro, porta a segnalazioni epidemiologiche estremamente discordanti. In seguito vengono descritti i differenti modelli teorici che si sono succeduti nella psicoanalisi nel trattamento di anoressia mentale e bulimia nervosa (modello del conflitto pulsionale, delle relazioni oggettuali, della psicologia del Sé), che però non hanno rivelato, a detta dell'autore, efficacia costante su larga scala.

Dopo aver esposto la propria tesi su come la funzione intrapsichica della 'sequenza bulimica' : dieta - orgia alimentare - vomito - distensione - rimorso, ed in particolare la crisi bulimia - vomito, risponda al compito di alleviare una tensione interna insopportabile, Cuzzolaro conclude il suo articolo riportando alcuni estratti di casi trattati mediante psicoanalisi e citando dei concetti di M. Balint (ocnofilia, filobatismo, difetto di base) utili nella lettura dei disturbi bulimici, ed alcune riflessioni di L. Igoin circa il problema della regolazione della tensione interna e la necessità di controllo delle bulimiche.

 DE BERNART R. , "Anoressia mentale: la prospettiva relazionale", Bibliografia Famiglia , anno 1, n.2, pp.1-4, Aprile-Giugno 1984.

Questo articolo espone chiaramente il modo in cui l'approccio sistemico viene utilizzato nella cura dell'anoressia mentale, portando ad esempio i tipi di trattamento impiegati da alcuni dei più importanti scienziati che operano mediante l'approccio relazionale: Minuchin, Selvini Palazzoli, Stern, Whitaker e White.

Aprendo l'articolo con dei cenni storici, l'autore giunge a parlare del modello sistemico dopo aver accennato all'importante contributo della psichiatra Hilde Bruch, che tanto profondamente si è occupata dei disturbi del comportamento alimentare.

Minuchin viene citato a proposito di quella che lui definisce 'famiglia psicosomatica', le cui caratteristiche sono l'invischiamento, l'iperprotettività, la rigidità e l'abbassam ento della soglia del conflitto, mentre della Selvini Palazzoli sono evidenziate le caratteristiche delle famiglie anoressiche, come il gioco delle alleanze ed il 'matrimonio a tre'. Parlando di Stern e Whitaker l'argomento si sposta sull'arresto del gruppo familiare nell'area di separazione - individuazione e citando White si affrontano i miti e le credenze passati di generazione in generazione, in special modo le particolari prescrizioni funzionali che sono trasmesse a certe figlie di alcune famiglie. Di tutti gli studiosi citati vengono pure descritte brevemente le tecniche di intervento, e così si passa dalle 'lunch - sessions' di Minuchin alle prescrizioni paradossali del sintomo o del rituale familiare della Selvini Palazzoli, dal trattamento ospedaliero utilizzato da Stern e Whitaker all'intervento in cinque stadi di White.

Questo lavoro, per quanto conciso, offre un'ottima visione di come fosse orientato il modello sistemico nel periodo in cui l'articolo è stato scritto; ovviamente alcuni tipi d'intervento sono oggi mutati. Un esempio per tutti è l'utilizzo delle prescrizioni paradossali della Selvini Palazzoli, i cui risultati non furono tutti duraturi in quanto, nonostante l'abbandono del sintomo, i rapporti all'interno della famiglia non erano sostanzialmente cambiati e nella paziente erano rimaste chiare note disfunzionali: a seguito di ciò la studiosa preferì l'uso delle prescrizioni invariabili ed in seguito l'uso del modello a sei stadi, riservando la prescrizione della sparizione e del segreto ai genitori soprattutto nei casi cronici. Nel suo recente follow -up , la Selvini ha potuto però osservare che i suoi migliori risultati furono ottenuti proprio con le prescrizioni paradossali.

 - JOHNSON C.L. , SANS ONE R.A. , "Integrating the twelve-step approach with traditional psychotherapy for the treatment of eating disorders",International Journal of Eating Disorders , vol.14, n.2, pp.121-134, September 1993.

Come trattare i pazienti con disturbi del comportamento alimentare che risultano essere piuttosto difficili al trattamento con le abituali terapie psicologiche e psichiatrico - psicologiche?

In questi casi gli autori propongono un trattamento, più intensivo e più a lungo termine rispetto agli interventi abituali, che consiste nell'integrazione di un approccio psicoterapeutico ad orientamento psicodinamico con il programma dei 'dodici passi'. La scelta di operare una tale decisione è stata fatta in seguito all'insuccesso ottenuto dal trattamento m ultimodale a lungo termine utilizzato nel loro programma, poiché, invece, numerosi loro pazienti con disturbi alimentari presentarono notevoli ricuperi dopo aver frequentato gruppi degli Alcolisti Anonimi o degli Overeaters Anonymous.

Basandosi sulla filosofia del modello dei 'dodici passi' seguito dagli Alcolisti Anonimi e, opportunamente modificato, dagli Overeaters Anonymous, Johnson e Sansone hanno elaborato un approccio denominato "Laureate Program''. In questo articolo vengono descritti i vantaggi e gli svantaggi che comporta l'aggiungere un componente come quello dei 'dodici passi' ad una psicoterapia ad orientamento psicodinamico, come pure vengono discusse le difficoltà esistenti nell'integrare i due modelli. La struttura del "Lau 5reate Program" comprende un programma di trattamento multidimensionale che cerca di integrare interventi psicodinamici, cognitivo - comportamentali, sistemici, psicofarmacologici e dei dodici passi.

Nella loro esperienza, gli autori non consigliano l'uso dell'approccio dei 'dodici passi' in pazienti che non hanno subito trattamenti precedenti o che sono giovani adolescenti. Le loro pazienti più difficili da trattare, invece, sembra abbiano ottenuto un reale beneficio dall'integrazione della psicoterapia con questo metodo, anche se gli autori stessi, nonostante questo iniziale successo, non si pronunciano riguardo al risultato a lungo termine a causa della novità del tentativo.

 - LIOTTI G. , "L'anoressia mentale e la dimensione cognitivo-interpersonale dei disturbi psicogeni dell'alimentazione ", Psicobiettivo , anno ottavo, n.2, pp.25-36, Maggio-Agosto 1988.

Nel pensiero di Liotti rivestono grande importanza gli schemi cognitivi interpersonali in quanto regolano, momento per momento, la concreta rappresentazione di sé e dell'altro con cui si è impegnati in una relazione. Secondo questo autore, nelle persone affette da disturbo del comportamento alimentare opera uno schema interpersonale connesso ad una rappresentazione dell'altro come inaffidabile e/o in qualche modo minaccioso quando si tratti di rivelargli i propri interessi, desideri e pensieri profondi. La potenziale pericolosità e/o inaffidabilità che vengono attribuite agli altri si configurano nell'aspettativa (vissuta come una quasi - certezza) che l'interlocutore non comprenderà, accetterà o apprezzerà l'espressione del proprio " Mondo interiore" o che userà la conoscenza dei sentimenti della paziente per i propri egoistici fini, senza alcun rispetto o considerazione per la paziente stessa. La relazione fra Sé e l'altro affettivamente significativo è rappresentata in forma dicotomizzata: da un lato, come ideale fusione di intenti e sentimenti, dall'altro come atteso disinganno e conseguente totale impossibilità di rapporto.

Nelle famiglie di origine di queste pazienti è difficile o persino impossibile discutere apertamente dei propri sentimenti e nella comunicazione fra i vari membri c'è la tendenza a nascondere i problemi e le difficoltà personali. Le descrizioni dell'ambiente familiare in cui si sviluppano i DAP portano l'autore ad evincere che tali pazienti abbiano sviluppato un attaccamento insicuro nell'infanzia, responsabile di di storsioni relative alla corretta percezione ed interpretazione delle sensazioni relative ai bisogni corporei e di un notevole isolamento affettivo che viene compensato con sogni ad occhi aperti. Di fronte alle varie delusioni, provate prima nel rapporto col padre e poi nei primi legami affettivi extra - familiari, personaggi ed immagini gratificanti di perfetti rapporti affettivi futuri idealizzati nei sogni ad occhi aperti daranno quel conforto e quella rassicurazione che non si è imparato a chiedere a concrete figure di attaccamento.

Le caratteristiche della comunicazione nella famiglia di origine e il modello di attaccamento insicuro vengono visti da Liotti come le probabili cause dei modelli rappresentativi di tutti i pazienti con disturbo alimentare psicogeno.

 - MAFFEI G. , NIS SIM S. , "Appunti su separazione e morte nell'anoressia", in: Brutti C. , Scotti F. (a cura di), Quaderni di psicoterapia infantile , n.16, Borla, pp.145-152, Roma 1987.

Questo articolo trae spunto da due tematiche: la domanda su cosa porta alcune anoressiche gravemente emaciate ad ignorare il proprio stato comportandosi come fossero immortali, e la problematica delll'accettazione dell'autonomia e della separazione, nella quale è implicita la possibilità della morte di chi si separa. Quando una madre genera un figlio sa di far nascere un essere mortale, ma avverte che la vita offre valori tali da compensare tale caducità; potrà sentirsi responsabile, allora, di quanto offrirà al figlio, non della morte che lo attende al termine della vita. Alla base dell'anoressia mentale viene qui posta l'ipotesi che il figlio concepito non fosse stato desiderato e che, perciò, la madre si sentisse estremamente colpevole. Ella potrebbe così desiderare compensatoriamente che il figlio non giungesse mai ad esperienze di separazione che lei avvertirebbe infiltrate dai propri fantasmi di morte. Nelle situazioni di anoressia ci sarebbe dunque l'incapacità di certe madri a fare separare le figlie; incapacità dovuta al fatto che queste separazioni metterebbero in contatto loro e le figlie con la problematica della morte. In tali circostanze non c'è spazio per il desiderio: l'esistenza di quello materno ha avuto conseguenze talmente dolorose che è preferibile spengere l'eventuale sorgere dello stesso nelle figlie. La futura anoressica si trova così davanti una madre che non la può accettare desiderante e che tende quindi a ch iuderle ogni dimensione aperta verso l'altro e la triangolazione. Qualsiasi cosa la figlia desideri tende subito ad essere colmata da una risposta che annulli la dimensione desiderante; una risposta a livello alimentare, perché questo, oltre ad eliminare la dimensione del desiderio del soggetto, può illudere sulla presenza di risposte totali e annullanti la separazione e la mortalità. Unico modo per poter affermare un proprio desiderio, e quindi uscire dalla simbiosi, è negare completamente la posizione materna muovendosi verso la possibile morte. Poiché ogni forma di desiderio è compensata dalla madre con del cibo, l'unica via plausibile è quella dell'antidesiderio, dell'affermazione di sé al di fuori, apparentemente, della dimensione desiderante: cessare di alimentarsi implica uscire dalla po tenza devastante della figura materna ipernutriente ed affermare in qualche modo il proprio diritto ad un vuoto di esistenza. Non può esservi il più lieve compromesso a tale situazione, perché se la ragazza ammettesse il minimo desiderio di pieno, la madre invierebbe subito il suo cibo per colmare il terribile vuoto mortale e sofferente supposto nella figlia. In molte anoressiche sembra così percepibile un disperato tentativo di affermarsi nell 'unico spazio libero, quello dell'autodistruzione e dell'antidesiderio, dove possono incontrare la madre solo in modo negativo. Tuttavia, è impressione degli autori che lo stabilire un contatto a livello proprio di questo tipo di spazio abbia reso utile, in alcuni casi, l'intervento terapeutico.

 - PAVAN O.R. , BAUER B. , "Strategie alimentari / comportamentali in pazienti con disturbi del comporta mento alimentare", Neurologia Psichiatria e Scienze umane , vol.XV, n.1, pp.113-124, 1995.

I pazienti con disturbi del comportamento alimentare hanno una concezione erronea circa tutta una serie di aspetti della vita che riguardano il cibo: da una visione dicotomica di esso (cibi buoni e cibi cattivi), alla dieta, alla regolazione del peso, alla nutrizione, al contesto sociale del loro disturbo. Per questo motivo le autrici sottolineano l'importanza di una cura che enfatizzi l'interdipendenza tra aspetti mentali e fisici: in questo articolo viene proposto l'utilizzo di un metodo che prevede una parte cognitiva ed una parte comportamentale. Tale metodo contempla tre fasi, adattabili alle esigenze nutrizionali del malato evidenziando quegli aspetti che sono conformi al caso clinico. Sotto l'aspetto cognitiv o nella prima fase sono previsti l'empowerment (autorità al paziente coinvolgendolo attivamente e motivandolo al cambiamento anche attraverso l'uso di un diario alimentare che verrà usato pure nelle fasi successive), la correzione dei pensieri disfunzionali riguardo il peso ed il cibo, il superamento di eventuali fobie per i cibi (dando informazioni sui nutrienti enfatizzandone gli effetti positivi sull'organismo e tenendo conto della dicotomia 'cibi buoni / cibi cattivi'). Il raggiungimento di questi scopi richiede da uno a tre mesi. Gli obbiettivi dal punto di vista comportamentale, invece necessitano da due a quattro mesi e si concretizzano nell'acquisizione di un'alimentazione che crei i presupposti perché il paziente possa 'sentire' i segnali della fame. Le mete cognitive d ella seconda fase sono il modellaggio di una corretta alimentazione, la capacità di gestire contesti difficili, l'acquisizione di comportamenti alimentari corretti (tempo necessario da due a otto mesi), mentre quelle comportamentali riguardano il riconoscimento dei segnali di fame e sazietà e lo sviluppo del gusto (da uno a sei mesi). La terza ed ultima fase ha due obbiettivi cognitivi: il raggiungimento e / o il mantenimento del 'peso di salute' ed il consolidamento di una cultura del cibo propria del paziente all'interno di un progetto di vita rielaborato. Compito del dietista, qui, è controllare le scelte del paziente supervisionandole. La Bauer ritiene che occorrano dai tre ai cinque mesi per poter arrivare a questi traguardi, mentre ne giudica necessar i da sei a dodici per raggiungere l'ultimo obbiettivo comportamentale, che consiste nell'acquisizione e nel consolidamento della capacità di scegliere i cibi tenendo conto di una sana alimentazione, in base ai propri segnali fisiologici e secondo un'interpretazione soggettiva dei propri bisogni e convinzioni. A tale scopo è fondamentale sviluppare delle abilità di problem - solving stimolando il paziente a valutare l'ambiente esterno, le emozioni, i segnali interni ed i comportamenti che ne derivano. In conclusione, scopo di questo intervento è far acquisire al paziente, oltre ad una dieta adeguata a sé, autocontrollo, capacità di risolvere i problemi e di trasformare i fallimenti in risorse.

 - PAZZAGLI A. , PINI M.G. , VALTANCOLI A. , "Latenza, vergogna e anoressia mentale", Adolescenza, vol.4, n.2, Disturbi alimentari- Parte prima, pp.139-160, Maggio-Agosto 1993. 1

Si parla di come le adolescenti anoressiche siano tali solo dal punto di vista anagrafico: per l'aspetto e per lo sviluppo cognitivo ed emotivo danno, infatti, l'impressione di permanere in uno stato di latenza che tentano di prolungare al massimo; una latenza incompleta e sostanzialmente deviata dal suo fine evolutivo in quanto lo sviluppo puberale ha trovato queste giovani impreparate ad affrontare il lavoro della crescita nell'adolescenza e ciò avrebbe portato ad un blocco del passaggio a fasi successive di sviluppo. Il loro profilo psicologico presenta diversi parallelismi con quello di giovani con quadro clinico di ritardo puberale: in entrambi i casi si ha un atteggiamento di negazione o di diniego della propria realtà fisica nel tentativo di raggiungere una condizione di onnipotenza e libertà. Simili s ono pure alcune condotte: le diete, l'attività sportiva costante, l'impegno intellettuale, l'atteggiamento di valutazione del proprio corpo e il disinteresse verso la sessualità. Nel ritardo puberale, però, il prolungamento della latenza, dovuta ad una mancanza di progressione maturativa genitale e corporea, protegge dalla necessità di un controllo megalomanico sul Sé corporeo che porta all'anoressia conclamata. D'altronde, pare che anche le anoressiche non vivano il conflitto adolescenziale; vivono, invece, una pseudo - adolescenza che ne riproduce i conflitti e le vicende con una modalità imitativa che irride, quindi invidia e desidera ciò che non riesce a raggiungere. Si nota anche una pseudo - latenza, attuata fissando caricaturalmente alcuni tra ¤tti che la caratterizzano. Queste ragazze mostrano spirito di iniziativa ed industriosità, ma si tratta in realtà di un atteggiamento caricaturale di 'fare le cose', mettono in scena aspetti della latenza e dell'adolescenza che poi crollano, e mostrano paura, vergogna e sensazioni di totale inadeguatezza ed inferiorità. A proposito della vergogna gli autori notano come emerga nel lavoro con le anoressiche la sensazione di quanto la loro vita sia svuotata e paralizzata da questa emozione che risulta strettamente connessa con il loro vissuto corporeo, emozione le cui manifestazioni, come l'arrossire, sono prevalentemente fisiche. Vengono anche distinti due livelli di vergogna (Vetrone): la 'vergogna del fare', che tu tti esperiscono e che presuppone un saldo sentimento d'identità e del confine fra sé e gli altri, e la 'vergogna dell'essere', correlata con uno scarso sentimento d'identità, con lo sforzo di apparire normale e come gli altri (sentito però caricaturale) e con la percezione interna di vuoto e di fusione simbiotica. Ci sarebbe una stretta connessione tra questo livello di vergogna e la sensazione stessa di avere un corpo; è chiara, in proposito, la connessione con l'anoressia mentale, dove la sensazione di inadeguatezza e il desiderio di poter fare a meno dell'altro nella ricerca del significato della propria presenza spinge ad un ossessivo ideale di perfezione.

 - SELVINI PALAZZOLI M. , "La famiglia anoressica e la famig lia schizofrenica: uno studio transazionale",Terapia Familiare , n.1, pp.29-41, Giugno 1977.

E' una analisi in parallelo delle modalità transazionali di questi due tipi di famiglie a proposito della definizione della relazione.

Applicando i parametri definiti da Jay Haley per descrivere un sistema familiare, l'autrice ha trovato in comune i seguenti punti: il problema della Leadership, che nessuno dei membri dichiara mai in suo nome, ma riferisce unicamente a qualcosa o a qualcuno al di fuori o al di sopra di sé; il problema delle alleanze, mai apertamente dichiarate, che appaiono ad un certo livello per essere poi negate ad un altro; il problema dell'accettazione delle responsabilità, genera lmente negate o trasferite o assunte ostentatamente da un membro in modo generico.

Differenze significative si possono invece rilevare nel modo in cui i membri della famiglia qualificano le proprie e le altrui comunicazioni: mentre ogni membro della famiglia dello schizofrenico si serve dei vari livelli di un messaggio, o delle sequenze di messaggi, per squalificare o disconfermare sia i propri messaggi che i messaggi altrui, la famiglia dell'anoressica presenta un comportamento tipico. Ciascun membro della famiglia qualifica congruamente su tutti i livelli il proprio messaggio, mentre congruamente rifiuta il messaggio altrui. Tale rifiuto, apparentemente diretto al contenuto del messaggio, è in realtà diretto alla definizione che l'altro dà della relazione: ciascuno è teso ad imporre la propria definizione della relazione, così come, inversamente, rifiuta la definizione altrui. E' quindi nell'utilizzo del rifiuto o della disconferma che si può distinguere la fondamentale diversità nella comunicazione tra questi due tipi di famiglie: mentre il rifiuto equivale al messaggio " hai torto", la disconferma in realtà dice "tu non esisti". In questa ricerca l'autrice ha scoperto nella famiglia degli psicotici anche l'autodisconferma, che è un modo ancora più potente per non definire la relazione: quello di definire primariamente se stessi come non esistenti nella relazione. In sintesi: ''Giacché io non esisto nella relazione, neppure voi esistete''. Così, se nella famiglia anoressic a si ha una prevalenza di rifiuti e ridefinizioni della relazione in esclation simmetrica, in quella schizofrenica si ha un'escalation di disconferme di sé e dell'altro nella relazione. Il comportamento sintomatico dei pazienti anoressici e schizofrenici appare congruo con i patterns comunicazionali predominanti nel sistema, cosa che impedisce al paziente stesso di abbandonarlo.

Pur essendo molto importanti da un punto di vista storico, le somiglianze e differenze appena descritte, che sono servite per lungo tempo come "linee guida" nello studio dell'anoressia mentale, non sono più considerate attuali dagli autori odierni; la stessa Selvini Palazzoli le considera ormai come definizioni superate.

- SELVINI PALAZZOLI M. , "L'anoressia mentale in una prospettiva sistemica", Psicobiettivo , anno ottavo, n.2, pp.37-5 N1, Maggio-Agosto 1988.

E' questa un'intervista nella quale l'autrice definisce il percorso da lei compiuto, dal modello psicoanalitico a quello sistemico, nella ricerca sull'anoressia mentale.

Vengono dapprima riferiti i criteri fondamentali per diagnosticare questa malattia e la sua differenza e somiglianza con la bulimia nervosa; in seguito sono descritti il passaggio dall'approccio psicoanalitico al modello sistemico e le differenti modalità di intervento terapeutico attuate nel tempo. Fra queste, per l'intervento sistemico, sono citate le modalità paradossali, le prescrizioni invariabili, il modello a sei stadi.

Da uno studio sull'anoressia secondo l'ottica psicoanalitica basato su un'ipotesi interpretativa esclusivamente diadica, l'autrice è passata al lavoro con la famiglia seguendo uno schema via via sempre più ricco ' e complesso, arrivando a comprendere il peso dovuto all'influenza dei fattori socioculturali e di fattori derivanti da una specifica modalità organizzativo - evolutiva delle interazioni nell'ambito dello specifico gruppo familiare, senza dimenticare il singolo individuo. Pur lavorando nel 'qui e ora', sono reputati fondamentali allo stesso tempo il passato, la storia, l'evoluzione del sistema familiare.

L'intervista si chiude con la dichiarazione dell'autrice di non voler più continuare la ricerca in questo campo, in quanto riteneva di essere giunta a dei livelli di conoscenza dei processi interattivi che sfociano nel sintomo anoressico abbastanza avanzato, tanto da non poter più definire il 'mistero anoressico' come tale.

Per nostra fortuna, non ha mantenuto la promessa.

- SELVINI M., PALAZZOLI M., ALLEGRA G.,BABANDO R., BASILE P., BEDARIDA L., GOGLIANI A., MANCINI A., PANICO D., PASINI E., SERRA T., "Come stanno le anoressiche trattate da Mara Palazzoli e dalle sue équipes dal 1971 al 1987 ? Uno studio quantiatativo sui risultati della psicoterapia familiare" , Psicobiettivo N.1 Gennaio Aprile 1996, pp.51-69.

Il contenuto di questo articolo é già in gran parte descritto nel resoconto del seminario tenuto a Firenze (vedi Capitoli in libri ) dalla Palazzoli Selvini (qui ha curiosamente perso il secondo cognome) e dalla Sorrentino. Ma tutti sanno che questo studio é stato fortemente voluto dal figlio Matteo Selvini, che qui infatti figura come primo autore . Egli da tempo ha lasciato il suo compito di storico della madre e delle sue équipes , per iniziare un interessante lavoro di ricerca che sta portando il gruppo verso obiettivi diversi.

I risultati della ricerca sono di grande interesse, sia per la conferma del valore della terapia familiare in questo disturbo, sia per la definizione di fattori favorenti (la non ospedalizzazione) , sia per il confronto fra tre storici modelli di intervento. Per Matteo Selvini i dati sono a favore del disvelamento del gioco familiare, cioé l'ultimo modello usato, tuttavia una più attenta valutazione mostra che anche il controparadosso ha funzionato egregiamente e forse meglio.

- WHITE M. , "Anorexia n ervosa: a transgenerational system perspective", Family Process , vol.22, n.3, pp.255-273, September 1983.

White suggerisce, nella sua prospettiva transgenerazionale, che esista un legame tra l'anoressia mentale e certe credenze familiari rigide ed implicite, trasmesse di generazione in generazione, che hanno un effetto costrittivo su tutti i membri della famiglia. Tali credenze includono prescrizioni di ruolo che vengono applicate ad alcune figlie, rendendole vulnerabili all'anoressia. Tra queste convinzioni, la lealtà è uno dei valori più importanti: ogni comportamento che non si conformi ad un alto standard di lealtà provoca transizioni che inducono sensi di colpa. In queste famiglie, inoltre, prevale una costrizione della realtà dominata dalla visione interna di sé e dalla interpretazione de €i comportamenti altrui, il che le porta ad avere schemi di relazione interpersonali estremamente ristretti e senza alternative in cui la rinuncia alla differenziazione del Sé e la dedizione agli altri può condurre una delle figlie all'anoressia nervosa. Questo punto di vista contrasta con l'opinione che i sintomi dell'anoressica siano un meccanismo di sfida e ribellione collegato ad una battaglia per il controllo; l'anoressia diviene, invece, il modo in cui la paziente mette da parte inconsapevolmente il suo "Sé" alleandosi, non ribellandosi, con le tradizioni familiari. Anche gli altri membri della famiglia sono vittime di queste convinzioni. Scopo della terapia sarà sfidare con successo le influenze costrittive di tali credenze, ma poiché esse appaio no eccezionalmente resistenti alla sfida diretta, ciò si ottiene meglio rendendo tali convinzioni e le loro conseguenze esplicite ai membri della famiglia. L'intervento si articola in cinque stadi: nel primo si sviluppa una spiegazione coerente degli schemi di relazione interpersonali della famiglia, nel secondo il terapeuta suggerisce una continuazione degli stessi comportamenti, incluso il sintomo, avvisando dei rischi che si potrebbero correre abbandonando le condotte definite dalle credenze tradizionali costruite nel passato, il che porta generalmente la famiglia ad una situazione di collasso e alla ricerca di un terzo stadio di situazioni alternative da sperimentare. Nel quarto stadio ("l'agonia della scelta") l'influenza del sistema di convinzioni sta fortemente diminuendo ed è utile focalizzarsi sui sintomi del l'anoressica, non per incitarla ad abbandonarli, ma per collegare la loro riduzione alle altre conseguenze del cambiamento. In questa fase è molto usata la predizione dei sensi di colpa insopportabili che la paziente dovrà affrontare se, andando contro corrente rispetto alle tradizioni familiari, rinuncerà ai suoi sintomi. Il terapista può dichiarare che nessuno riuscirà a salvare l'anoressica da tale ansietà se lei dovesse decidere di divenire meno coinvolta nelle tradizioni familiari. Quando ciò avvenga, ci si potrà muovere verso una posizione di entusiasmo controllato. L'ultimo stadio prevede la rottura dei matrimoni transgenerazionali allo scopo di portare i membri della famiglia alla ricerca di un modo alternativo per impostare le proprie relazioni.

Lavori non Recensiti

Attenzione: la sezione Lavori non recensiti, compare solo su Internet perche' non e' stato possibile stamparla su Terpia Familiare n. 55 per mancanza di spazio.

 

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Aggiornata al 1997

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